Есть ли будущее у тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST?

Стойкий подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) является отражением острой окклюзии (чаще всего тромботической) крупной эпикардиальной коронарной артерии. Основная цель лечения в этой ситуации — быст­рое, полное и стойкое восстановление кровотока в окклюзированной коронарной артерии. Общепризнано, что любые попытки восстановления коронарного кровотока оправданы только в первые 12 ч от начала клинической картины заболевания. Поэтому главным вопросом, кото­рый должен решить врач, диагностировавший острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпSТ), это вопрос о возможности и методе реперфузии.

В настоящее время мы имеем лишь 2 метода репер­фузии: медикаментозный — с помощью тромболити- ческих препаратов, и механический — с помощью пер­вичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Первичным ЧКВ считается баллонная ангиопластика или стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, выполненное в течение первых 12 ч от начала клиничес­кой картины инфаркта миокарда (ИМ) без предшеству­ющего применения тромболитических препаратов или блокаторов рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов.

У каждой из этих тактик есть преимущества и недо­статки. К преимуществам тромболитической терапии (ТЛТ) относятся простота ее проведения, относитель­но невысокая стоимость, возможность проведения как на догоспитальном этапе (существенное сокращение вре­мени до начала реперфузионной терапии), так и в любом стационаре. К недостаткам следует отнести возможность тяжелых геморрагических осложнений, включая гемор­рагический инсульт у 0,4—0,7% больных, а также недо­статочную эффективность: восстановление коронарного кровотока достигается лишь в 50—80% случаев (в зависи­мости от используемого препарата). Кроме того, исполь­зование тромболитиков ограничено временем от начала заболевания: через 6 ч эффективность ТЛТ существенно снижается. После проведения ТЛТ отмечается также развитие ранних (в первые сутки — у 5—10% больных) и поздних (у 30% больных) повторных окклюзий коро­нарных артерий.

К преимуществам первичных ЧКВ относятся более эффективное восстановление проходимости коронарных артерий (95—98%), небольшая частота ранних и поздних повторных окклюзий коронарных артерий, меньшая частота развития инсультов, в том числе гемор­рагических.

Существенным недостатком ЧКВ у больных с ОКСпST являются серьезные организационные сложности. В первую очередь это обусловлено фактором време­ни, поскольку согласно современным рекомендациям по реваскуляризации миокарда (2010 г.) интервал между первым медицинским контактом с больным и раздувани­ем баллона в коронарной артерии во всех случаях должен быть < 2 ч, а у больных, госпитализирующихся в первые 2 ч заболевания и имеющих крупный ИМ — не превы­шать 90 мин [1]. В реальной жизни во многих регионах России, особенно имеющих большую территорию, плохо развитую сеть автомобильных дорог, обширные сельские районы, крайне сложно соблюсти данные условия.

В то же время, пока в России немного центров с боль­шим опытом работы, в которых согласно общеприня­тым международным требованиям должно выполняться не менее 400 коронарных ангиопластик в год (из них не менее 36 первичных ЧКВ при остром ИМ) круглосу­точной бригадой интервенционных кардиологов с опыт­ными хирургами, выполняющими в год более 75 коро­нарных ангиопластик (из них не менее 11 первичных ЧКВ при остром ИМ). Кроме того, недостатком ЧКВ является неизбежная потеря времени при подготовке к операции, тем более при транспортировке больного в центр, распо­лагающий возможностями ЧКВ. Наконец, необходимо отметить высокую стоимость проведения ЧКВ.

Попытки обеспечить всех пациентов с ИМ первичным ЧКВ для восстановления кровотока пока не удались даже в странах Западной Европы и США. Более того, стрем­ление любой ценой выполнить пациенту ЧКВ, переведя его в лечебное учреждение, которое имеет такую возмож­ность, приводит к парадоксальному результату — отказу от проведения тромболизиса в разумные сроки, который, по мнению врачей, может помешать проведению ЧКВ.

Есть и другая «сторона медали». Создание большого количества центров с возможностями проведения ЧКВ ведет к тому, что эти центры недостаточно загружены и, как следствие, имеют малый опыт вмешательств, что снижает качество работы.

Кроме того, ИМ чаще происходит в ночные часы, а задержка во времени при проведении ЧКВ ночью или в выходные дни по сравнению с рабочим временем может быть достаточно велика. Последнее не относится к интер­валу дверь—игла, которое мало зависит от времени суток и дня недели.

Поэтому в настоящее время, несмотря на все более широкое применение ЧКВ, основным методом реперфу­зии продолжает оставаться ТЛТ.

Ключевым фактором, влияющим как на эффектив­ность любого реперфузионного вмешательства, так и на его отдаленные результаты, является время. Скорейшее восстановление перфузии миокарда приводит к умень­шению зоны некроза и улучшению как ближайшего, так и отдаленного прогноза при ИМ. Поскольку рас­ширение зоны некроза при ИМ нарастает лавинообраз­но, совершенно справедливо высказывание: «Время — это миокард». Наибольшее количество жизней удается спасти при начале реперфузионной терапии в течение часа от возникновения симптомов ИМ. Этот час назван «золотым» часом тромболизиса. При проведении тромболизиса в первые 30—60 мин может быть спасено 60—80 жизней на 1000 пролеченных больных, в пери­од от 1 до 3 ч — 30—50 жизней (рис. 1) [2]. Поэтому в рекомендациях ACC/AHA говорится, что правиль­ность и своевременность применения любой реперфу- зионной стратегии важнее выбора стратегии [3].

Рисунок 1. Число спасенных жизней на 35-й день после ИМ на 1000 пациентов[2].

Более того, восстановление коронарного кровотока в течение часа от начала развития симптомов в ряде случаев может предотвратить развитие ИМ или сделать размеры некроза минимальными («прерванный ИМ»). Таким образом, решение о возможности и методе вос­становления коронарного кровотока должно быть при­нято как можно раньше, желательно на догоспитальном этапе.

Одним из способов решения этой проблемы является догоспитальная ТЛТ...

>

Гиляров М.Ю., Новикова Н.А., Сулимов В.А.