Эволокумаб – новое гиполипидемическое средство для снижения сердечно-сосудистого риска

Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза вносят существенный вклад в заболеваемость и смертность в Российской Федерации. Гиперхолестеринемия – ведущий фактор риска развития ишемической болезни сердца. Метаболизм липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) зависит от активности белка-фермента – пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9). Новый класс препаратов – моноклональные антитела, ингибируют PCSK9 и приводят к выраженному снижению уровня холестерина ЛПНП. Обширная доказательная база характеризует эволокумаб как безопасный и эффективный гиполипидемический препарат, способствующий снижению высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Обоснованно применение эволокумаба пациентами с клинически значимым атеросклерозом и недостижением целевого уровня холестерина ЛПНП, несмотря на максимально переносимую терапию статинами с или без эзетимиба, при семейной гетерозиготной и гомозиготной гиперхолестеринемии, при непереносимости статинов.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза вносят существенный вклад в заболеваемость и смертность в Российской Федерации (РФ). К ведущим факторам риска атеросклероза относятся гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение. Высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) приводит в ускоренному поражению артериального русла, при этом в подавляющем большинстве случаев патологический процесс развивается бессимптомно, а первые проявления ишемической болезни сердца (ИБС) нередко становятся фатальными, обеспечивая значительные потери среди трудоспособного населения России. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, около 60% мужчин и женщин в российской популяции имеют гиперхолестеринемию (уровень ЛПНП более 3 ммоль/л или общего холестерина более 5 ммоль/л) [1]. В соответствии с данными многочисленных крупных рандомизированных исследований, обобщенными в мета-анализах, имеются доказательства пользы снижения уровня ЛПНП как в первичной, так и во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений с помощью статинов как основного класса гиполипидемических препаратов [2]. Эпидемиологическое исследование DYSIS (DYSlipidemia International Study) проведено в нескольких европейских странах, включая Россию, и было посвящено оценке эффективности контроля гиперлипидемии у 1586 амбулаторных пациентов, получавших статины. Частота достижения целевого уровня ЛПНП (<1,8 ммоль/л) у пациентов очень высокого риска составила 12%, высокого (<2,5 ммоль/л) – 30% [3]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (ESC/EAS) 2016 г. по ведению дислипидемии целевые уровни ЛПНП для различных категорий больных остались преж-ними [4].

Первым исследованием, продемонстрировавшим возможность дополнительного снижения сердечно-сосудистого риска с помощью нестатинового липотропного препарата, стало IMPROVE-IT с участием 19 144 больных острым коронарным синдромом. Эзетимиб в сочетании с симвастатином не только позволил добиться более низких значений уровня ЛПНП по сравнению с монотерапией симвастатином, но и привел с снижению частоты основных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, ишемический инсульт) за 7 лет наблюдения на 6,5% (относительный риск [ОР]=0,936, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,887–0,988; р=0,016) [5]. Это позволило предположить, что использование еще более сильного гиполипидемического средства приведет к дальнейшему существенному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Клиническое значение PCSK9

Фермент пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) был открыт в 2003 г. [6]. Показано, что PCSK9 синтезируется в гепатоцитах, выходит на их поверхность, где связывается с рецепторами к ЛПНП. Рецепторы захватывают ЛПНП, образуя комплекс, который погружается в гепатоцит, оставляя там ЛПНП, и возвращается на поверхность для осуществления нового цикла. Однако рецептор, связанный с PCSK9, на поверхность клеток не выходит, а попадает в лизосому, где разрушается. Количество рецепторов ЛПНП уменьшается, и, следовательно, количество частиц ЛПНП увеличивается, что приводит к развитию и прогрессированию атеросклероза. Описаны аллели (мутации) гена PCSK9 с усилением функции белка («gain-of-function»), при которых резко возрастает уровень ЛПНП в крови и развиваются аутосомно-доминантная семейная гиперхолестеринемия (СГХС) и ИБС в молодом возрасте. Также были описаны мутации с потерей функции PCSK9 «loss-of-function», при которых, напротив, отмечены крайне низкие значения уровня ЛПНП и отсутствие атеросклеротических изменений, а также снижение риска развития ИБС на 47–88% [7]. Детально с физиологией участия PCSK9 в обмене холестерина можно ознакомиться в недавно опубликованном обзоре [8].

В результате последующих исследований разработаны моноклональные антитела к PCSK9. Ингибиторы PCSK9 относятся к новому классу современных гиполипидемических средств. В настоящий момент в США, Европе и России зарегистрировано два препарата этой группы: эволокумаб и алирокумаб.

Клинические исследования эволокумаба

Эволокумаб стал первым ингибитором PCSK9, одобренным к клиническому применению как в мире, так и в России. В программе клинических исследований эволокумаба приняли участие более 35 тыс. пациентов.

Высокая гиполипидемическая активность и безопасность препарата показаны самому широкому кругу пациентов: умеренного, высокого и очень высокого сердечно-сосудистого рисков с неп...

1,8>

М.В. Ежов