Эволюция представлений о глютен-ассоциированных заболеваниях у детей: от понимания к действию

Согласно современным представлениям, целиакия (глютеновая энтеропатия) – это хроническая генетически детерминирован-
ная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции. Заболевание носит системный (полиорганный) характер аутоиммунного процесса, что обусловливает необходимость комплексного подхода к ее диагностике. Кроме того, доказано существование нецелиакийных форм непереносимости глютена, что осложняет диагностический процесс и выработку адекватной стратегии терапии. В обзоре представлена эволюция взглядов на глютен-ассоциированные заболевания у детей.

Введение

В течение последних 50 лет отмечается значительное увеличение числа пациентов с глютен-зависимыми/ассоциированными заболеваниями (ГЗЗ), приобретающее характер эпидемиологически значимого явления [1–4]. Несмотря на это, ряд авторов сравнивают распространенность данной патологии с айсбергом, где число пациентов с диагностированными заболеваниями составляет верхушку, тогда как число нераспознанных случаев – основание айсберга [1].

Клинико-патогенетические варианты

Спектр патологических состояний, ассоциированных с употреблением в пищу глютена, согласно последним рекомендациям по целиакии и другим ГЗЗ Европейского общества по изучению целиакии, включает [4]:

• целиакию;
• герпетиформный дерматит;
• глютеновую атаксию;
• чувствительность к глютену, не связанную с целиакией (ЧГНЦ, Non-coeliac gluten sensitivity);
• аллергию к белку пшеницы (АБП).

Своевременное выявление ГЗЗ имеет важное прогностическое значение в связи не только с необходимостью придерживаться специализированной диеты, но и с отдаленными перспективами для здоровья.

Принимая во внимание неспецифическую клиническую картину ГЗЗ, диагностический поиск таких состояний, как ЧГНЦ и АБП, проводится с обязательным исключением целиакии [1, 4].

Определение ГЗЗ представленов табл. 1 [4–6].

Глютен. Особенности состава

Глютен представляет собой комплекс взаимосвязанных белков запаса, содержащихся в семенах злаков, в основном проламинов и глютелинов, с высоким содержанием аминокислот пролина и глютамина (рис. 1). Подобная комбинация аминокислот делает белок нерастворимым в воде и затрудняет его переваривание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) [3].

Причины высокой встречаемости ГЗЗ во многом обусловлены особенностями состава пшеницы и других злаковых (рис. 2).

Проламины нашли широкое применение в пищевой промышленности в качестве продукта, определяющего реологические характеристики теста [3, 4]. Они являются основными запасными белками пшеницы (глиадин), ячменя (гордеин), ржи (секалин), кукурузы (зеин), сорго (кафирин) и второстепенного белка в овсе (авенин) и рисе (орзеин) [3]. Количественное содержание проламинов зависит от вида злаков: у видов овса самая низкая вариабельность содержания проламинов (10–15% по массе), тогда как у пшеницы самое высокое содержание (40–50% по массе) [7].

Комплекс белков-ингибиторов относится к низкомолекулярным белкам, приводящим к активации Толл-подобных рецепторов (ТПР) 4-го типа, инициирующих Т-клеточные реакции иммунного ответа. Агглютенины – белки семейства лектинов, способствуют повышению кишечной проницаемости и активации иммунного ответа у предрасположенных людей.

Помимо белков в отдельных случаях патологические симптомы могут быть связаны с углеводным компонентом – фруктанами, представляющими собой полимеры фруктозы. Ферментируемые полимеры фруктозы с короткой цепью (фруктоолигосахариды) являются компонентом FODMAPs (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols – ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы). К зерновым культурам с наибольшим содержанием FODMAPs относятся пшеница и рожь [1, 8].

Факторы, влияющие на развитие ГЗЗ

Было показано, что существует ряд факторов, способствующих развитию ГЗЗ у детей. К ним относятся способ родовспоможения [9–11], инфекции, перенесенные в раннем детстве [12, 13], прием антибиотиков [14], характер вскармливания ребенка [15] и социоэкономический статус семьи [16, 17]. Однако последние крупные клинические исследования не подтвердили значения таких факторов, как способ родоразрешения и применение антибиотиков в развитии ГЗЗ [1, 18]. На основании имеющихся доказательств наибольшее значение придается предшествующим инфекциям, перенесенным в раннем детстве, независимо от локализации. Кроме того, получены данные (исследование на мышах) о роли кишечной микробиоты в инициации иммунопатологических реакций при ГЗЗ [19–23]. Одним из факторов, провоцирующих развитие ГЗЗ, может быть микробная трансглутаминаза (mTГ) – фермент, используемый в производстве продуктов питания, который обладает функциональными и антигенными свойствами тканевой трансглутаминазы (TГ2) [4, 24–26]. Было показано, что приблизительно от 6 до 9% внутриклеточной mTГ и глиадина транспортировались в эндоплазматический ретикулум энтероцитов с последующим обнаружением на базолатеральной мембране и в собственной пластинке слизистой оболочки, что предполагает возможность перекрестной презентации экзогенных антигенов [3, 27]. Имеющиеся данные подчеркивают необходимость новых направлений исследований, уточняющих значение микробиоты в патогенезе ГЗЗ, поскольку mTГ может не только передаваться с продуктами питания, но и высвобождаться бактериями кишечной микробиоты.

Общие вопросы

В настоящее время можно говорить о значительной эволюции клинических проявлений ГЗЗ в сторону преобладания легких и стертых форм заболевания (табл. 2), что затрудняет проведение дифференциальной диагностики только на основании клинических симптомов [1, 16, 18].

М.М. Гурова, А.И. Хавкин, В.П. Новикова