Эволюция представлений о тромбофилии и ее роли в проблемах репродукции человека

В статье представлены новые взгляды на состояние тромбофилии и факторы тромбогенного риска, предшествующие и сопутствующие тромбозам и проблемам репродукции человека. Предложено понятие «состояние тромботической готовности», описывающее клинические и лабораторные проявления активации свертывания крови, в том числе на фоне терапии антикоагулянтами. Приведенные положения иллюстрированы результатами собственных клинических исследований.

Тромбофилия в акушерской практике на протяжении последних двух десятилетий завоевала прочные позиции в объяснении причин бесплодия и синдрома потери плода. Тем не менее мы полагаем, что этот серьезный диагноз в большинстве случаев устанавливается неправомерно, что способствует необоснованной и опасной полипрагмазии [1–3]. При изучении и оценке любых многокомпонентных и взаимосвязанных систем решающее значение имеет общее понимание терминологии (дефиниции), прежде всего, в познании процессов, происходящих в организме и описываемых исследователем/врачом. Многие термины и понятия, такие как «коагулопатия потребления», «агрегатное состояние крови», «непрямые антикоагулянты» и другие, глубоко историчны и не вполне отвечают современным представлениям о механизмах и средствах коррекции гемостаза.

Поскольку одно из них – тромбофилия – закономерно ассоциируется с тромбозами различной локализации, мы остановимся на таких понятиях, как «тромбофилия», «факторы риска тромбоза», «гиперкоагуляционное состояние/синдром», «тромбоз» и некоторых других, находящихся в логической связи и описывающих клиническую последовательность событий. Это представляется важным для дальнейшего формирования корректных подходов к началу тромбопрофилактики (первичной, вторичной) и лечению венозных тромбоэмболических осложнений.

Цель данной публикации – привлечь внимание акушеров-гинекологов к новому взгляду на проблему тромбофилии и идеям, имеющим отношение к диагностике и лечению претромботических состояний, лежащих в основе многих видов акушерской патологии.

В соответствии с определением проф. З.С. Барка- гана [4], система гемостаза представляет собой давно сформировавшуюся биологическую систему, обеспечивающую, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбирования последних при повреждениях [5]. Необходимо разграничить понятия «фактор тромбогенного риска» и «тромбофилия». Большинство людей, носителей постоянных или временных факторов риска тромбоза, ими не страдают на протяжении длительного периода жизни, хотя и имеют вероятность развития этой патологии [6, 7]. Что же можно отнести к факторам тромбогенного риска? Учитывая многолетний клинический опыт мы считаем, что к факторам тромбогенного риска следует относить постоянные (генетически обусловленные) и временнhе (вторичные, действующие в определенный промежуток времени) отклонения и индивидуальные особенности человека, способные в различных сочетаниях привести к развитию тромботической готовности и в последующем – появлению тромбозов, тромбоэмболий, ишемий и инфарктов органов, серьезным и известным проблемам в области репродукции человека.

Термины «тромбофилия» и «повышенная свертываемость крови» часто используют как синонимы, в то время как, на самом деле, эти понятия различны. Повышенная свертываемость крови или «гиперкоагуляционный синдром/состояние» – это лабораторный феномен, посредством которого специальными методами анализа системы гемостаза распознаются активация тромбоцитов и процессы образования фибрина, подавление фибринолитических реакций, повреждение эндотелия кровеносных сосудов. Однако на практике повышенная склонность к тромбообразованию может сопровождаться парадоксальным, на первый взгляд, замедлением свертывания крови в связи с выработкой антифосфолипидных антител/волчаночного антикоагулянта или дисфибриногенемией, при развитии варфариновых некрозов кожи или гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Эти состояния противоречат смыслу терминов «гиперкоагуляционный синдром/состояние» и делают их несостоятельными и устаревшими [8, 9].

Мы предлагаем альтернативное, клинически оправданное понятие – состояние тромботической готовности, которое способно объединить в себе лабораторно выявляемую гиперкоагуляцию, высокий уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови, а также ряд клинических признаков предтромбоза (увеличение вязкости крови, замедление кровотока, по данным дуплексного ангиосканирования венозного кровотока, перманентные признаки органной дисфункции, тромбирование иглы при венепункции, нарушение фетоплацентарного кровотока, гипотрофия плода, нарушение сроков миграции или частичная отслойка плаценты и др.). Соответственно реализация этой готовности при сохраняющихся факторах риска и их умножении (операцией, травмой,

иммобилизацией, системным воспалительным процессом, онкологическим заболеванием, сахар- ным диабетом, сердечной недостаточностью, при- емом эстрогенов, поздним сроком беременности) с высокой вероятностью способна проявиться сосудистой катастрофой [9].

Принято считать, что тромбозу и синдрому потери плода предшествует и сопутствует тромбофилия [10–14]. Что же понимается под тромбофилией сегодня? В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения и Международное общество по тромбозу и гемостазу (The International Society on Thrombosis and Haemostasis – ISTH) определи ли тромбофи...

Момот А.П., Тараненко И.А., Цывкина Л.П.