Эволюция применения «новых» пероральных антикоагулянтов при тромбоэмболии легочной артерии

Венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен — ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА) представляет собой одно из самых распространенных кардиологических заболеваний; ТЭЛА занимает 3-е место в структуре сердечно-сосудистой смертности. Частота развития ТЭЛА в Европе составляет 100—200 случаев на 100 тыс. населения (для сравнения – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — 300 случаев на 100 тыс. населения). В 34% случаев ТЭЛА манифестирует как внезапная сердечная смерть, причем у 59% этих пациентов правильный диагноз не устанавливается при жизни [1, 2].

ТЭЛА нередко служит непосредственной причиной смерти при целом ряде тяжелых кардиологических и некардиологических состояний (сердечная недостаточность, злокачественные опухоли), а может возникать без видимых предвестников у практически здоровых молодых людей, например, в результате длительной иммобилизации (многочасовые перелеты) или у пациенток, принимающих пероральные контрацептивы.

Основой патогенетической терапии и вторичной профилактики ТЭЛА являются антитромботические препараты. В течение последних 2 лет были опубликованы обширные клинические рекомендации европейских, российских и американских обществ [1, 3, 4], включающие важнейшие обновления в области диагностики и терапии этой актуальной патологии. Одним из основных таких обновлений является уточнение позиции «новых» пероральных антикоагулянтов (НПОАК) в лечении и вторичной профилактике ТЭЛА, основанное на данных рандомизированных исследований, и в последнее время подкрепленное результатами наблюдательных (неинтервенционных) исследований применения НПОАК в реальной практике.

Диагностика ТЭЛА у пациента со стабильной гемодинамикой. Основной алгоритм диагностики ТЭЛА в отсутствие шока/гипотензии представлен на рис. 1. Первым шагом диагностики является оценка клинической вероятности ТЭЛА по одной из стандартизованных шкал [1, 5]. Если клиническая вероятность ТЭЛА оценивается как низкая или промежуточная, то первичным исследованием является анализ на D-димер [6], при высокой вероятности сразу выполняется компьютерная томографическая ангиография (КТА).

Дополнительная оценка индекса тяжести ТЭЛА и выбор тактики лечения. У пациента с ТЭЛА и стабильной гемодинамикой в соответствии с Европейскими рекомендациями необходимо оценить риск ранней смерти вследствие ТЭЛА по оригинальной шкале (PESI) или по ее упрощенной версии (sPESI) [7, 8] (табл. 1) — в зависимости от результатов меняется и тактика лечения.

Если индекс PESI >85 баллов или индекс sPESI ≥1, то пациента относят в группу промежуточного риска госпитальной смерти, при этом пациент нуждается в назначении антикоагулянтов. Если у такого пациента выявлена дисфункция правого желудочка (при эхокардиографии, КТ или внутрисердечной манометрии) в сочетании с повышением уровня биомаркеров повреждения миокарда (кардиоспецифичные тропонины), риск расценивается как промежуточный-высокий. В этом случае может рассматриваться и целесообразность проведения фармакологической реперфузии [1], однако в последней редакции Американских рекомендаций это положение не поддерживается [4].

Если индекс PESI >85 баллов или индекс sPESI ≥1, но имеется только дисфункция правого желудочка или изолированное повышение уровня тропонина, а также если оба показателя в норме, риск пациента расценивается как промежуточный-низкий. Требуется только антикоагулянтная терапия.

Антитромботическая терапия при ТЭЛА у пациента со стабильной гемодинамикой: рекомендации на основе данных рандомизированных исследований. Как следует из приведенного алгоритма, антикоагулянты — основа терапии у пациента c ТЭЛА со стабильной гемодинамикой. Стандартным долгое время считалось назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса с последующим переводом пациента на варфарин. При тяжелой хронической почечной недостаточности использовался нефракционированный гепарин (НФГ) [1, 9]. В последние несколько лет в стандарты антикоагулянтной терапии ТЭЛА вошли НПОАК. Это прямые ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан (назначаются начиная с первых суток, как альтернатива режиму НМГ + варфарин), эдоксабан (назначается после курса НМГ как альтернатива

Берштейн Л.Л.