Европейские рекомендации по артериальной гипертонии 2013 года:неизменное, новое, нерешенное

Первые рекомендации Европейского общества по изучению артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского кардиологического общества (ЕОК) опубликованы в 2003 г. [1], следующая версия — в 2007 г. [2]. В июне 2013 г. на Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (АГ) и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений (ССО) была представлена новая версия рекомендаций европейских обществ по АГ 2013 г. [3]. Одновременно с объемным основным документом стали доступны «Ключевые положения» рекомендаций, изложенные на 5 страницах, и «карманная» версия. Несколько позже была опубликована короткая практическая версия [4].

Обоснование появления обновленных рекомендаций по АГ 2013 г. и их ключевые отличия от предыдущей версии

Главной чертой рекомендаций 2007 г. был чрезвычайно активный подход к применению антигипертензивных препаратов (АГП): медикаментозная антигипертензивная терапия (АГТ) рекомендовалась пациентам с высоким и очень высоким риском, включая пожилых, независимо от уровня АД, а больным сахарным диабетом (СД), установленными (ССЗ) или заболеваниями почек — при высоком нормальном АД. Всем пациентам с высоким и очень высоким риском было рекомендовано достижение целевого АД<130/80 мм рт.ст., что предполагало очень широкоеприменение комбинированных режимов лечения. В период между версиями рекомендаций 2007 и 2013 г. экспертами европейских обществ был опубликован важный документ «Переоценка европейских рекомендаций по ведению пациентов с АГ» [5] по критическому пересмотруданных в области доказательной гипертензиологии и признававший отсутствие убедительных доказательств по ряду ключевых позиций предыдущих версий рекомендаций. Этот документ оказал существенное влияние на новые рекомендации. В период 2007—2013 гг. были завершены важные концептуальные исследования с применением АГТ: ADVANCE [6], HYVET [7], PRoFESS [8], ONTARGET [9],TRANSCEND [10], ACCOMPLISH [11], ACCORD [12], SCAST [13], ROADMAP [14], ALTITUDE [15] (табл. 1). При создании рекомендаций эксперты подвергли анализу результаты рандомизированных исследований, мета-анализы, наблюдательные исследования и другие исследования «должного научного калибра».

Главной отличительной чертой нового документа стало введение градации рекомендаций по обследованию и лечению пациентов с АГ по классам и уровням доказанности (табл. 2). Такой подход дает четкое преставление об иерархии ценности/доказанности рекомендаций для практикующих врачей. Рекомендациям класса I, особенно с уровнями доказанности А и В, следует отдавать безусловное предпочтение. Недопустимо использование позиций класса III. Особое внимание следует обращать на рекомендации класса II, который присваивается в случаях с противоречивыми доказательствами и/или в ситуациях расхождение мнений о пользе/ эффективности вмешательства или процедуры.

Новые аспекты рекомендаций ЕОК/ЕОАГ по АГ суммированы в табл. 3. Несмотря на ряд обновлений, которые будут обсуждены далее, неизменную важность имеют интеграция (взаимодействие) АД, факторов риска (ФР), бессимптомного поражения органов-мишеней (ПОМ) и ССЗ для оценки общего риска развития ССЗ и ССО и признание равноценности всех классов АГП с сохранением либерального подхода к начальной монотерапии.

Почти половина (51%) рекомендаций относятся к классу I. Среди рекомендаций класса I максимальный уровень доказанности А имеют 45% рекомендаций, 11% рекомендаций отнесены к классу III. Таким образом, однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций и составляет 62%. Данная статистика подтверждает, что проблемы ведения пациентов с АГ относятся к числу наиболее изученных. Однако 38% рекомендаций отнесены к классу II и нуждаются в дальнейших исследованиях. Следует отметить, что все рекомендации класса IА касаются стратегии и тактики лечения. Остальные рекомендации класса I имеют уровень доказанности В и С (40 и 15% соответственно). Уровень доказанности С имеют 28% рекомендаций, т.е. основаны на согласованном мнении экспертов и/или данных небольших исследований, ретроспективном анализе, регистрах. В свете попыток ревизии некоторых основополагающих положений по данным регистров (например, место β-адреноблокаторов в лечении АГ) важным представляется акцент на то, что данные регистров в силу методологии сбора материала отнесены экспертами к доказательствам минимального уровня.

Важнейшим принципом медицинской деятельности является «не навреди». Вмешательства или процедуры невыгодные, неэффективные, в отдельных случаях способ ные принести вред, относятся к классу III и не должны применяться (табл. 4). Рекомендации, классифицированные как IIIA (54%), основаны на результатах многих рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) или метаанализов, и их следует рассматривать как окончательные. Рекомендации с уровнем доказанности В и С могут быть пересмотрены по мере появления новых данных.

При принятии решений о приоритетности того или иного вмешательства врачу важно представлять, какие позиции рекомендаций менее обоснованы с точки зрения соотношения пользы и эффективности (табл. 5). Эти рекомендации нужно рассматривать как резервные методы обследования и лечения при наличии абсолютных и относительных противопоказаний к использовании рекомендаций классов I и IIа.

Основные аспекты европейских рекомендаций по АГ 2013 г.

О месте клинического и амбулаторного измерения АД

Клиническое измерение АД. Оценка АД на повторных визитах по-прежнему остается основой диагностики АГ, и рекомендации уделяют большое внимание его методологии. Рекомендовано преимущественное использование нертутных сфигмоманометров (аускультативных и осциллометрических), которые должны быть обязательно валидированы в соответствии со стандартными протоколами оценки точности и регулярно подвергаться метрологической проверке и калибровке. Впервые обоснованы рекомендации по измерению АД на обеих руках ввиду того, что различия уровня САД между руками более 10 мм рт.ст. требуют обследования для оценки состояния сосудов, а более 15 мм рт.ст. могут считаться индикатором риска сосудистого заболевания и смерти [16]. Подчеркивается, что различия уровня АД между правой и левой руками имеют значение только в случае их выявления при одновременном измерении АД на правой и левой руках, поскольку при последовательных измерениях эти различия могут быть следствием вариабельности АД. У больных пожилого возраста, пациентов с СД и при некоторых других состояниях может наблюдаться или подозреваться...

130/80>

Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская