Европейский консенсус по терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных. пересмотр 2013 г. Что нового?

В 2013 г. были опубликованы обновленные рекомендации Европейской коллегии экспертов-неонатологов под патронажем Европейской ассоциации перинатальной медицины по респираторному дистресс-синдрому (РДС) новорожденных. Консенсус призван преодолеть противоречия в отношении перинатальной помощи новорожденным с РДС, сохранившиеся после выработки рекомендаций 2010 г. Обновленные рекомендации содержат новые данные из обзоров Cochrane и медицинской литературы по состоянию на конец 2012 г. Использованы новые системы оценки уровня доказательности (GRADE) и рекомендаций. В документе последовательно освещены вопросы пренатальной помощи, стабилизации состояния новорожденных в родильном зале, терапии сурфактантом, дополнительного введения кислорода после стабилизации состояния, неинвазивной искусственной вентиляции легких, стратегии механической вентиляции и связанные с ними терапия кофеином, допустимая гиперкапния и постнатальное назначение стероидов, профилактика сепсиса и поддерживающая терапия.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных представляет собой заболевание легких, которое при естественном течении возникает при рождении или сразу после него и нарастает по тяжести в течение первых двух суток жизни. Клинически РДС проявляется в виде цианоза, хрипящего дыхания, западения грудной клетки и тахипноэ. О развитии дыхательной недостаточности будут свидетельствовать изменения газового состава крови; диагноз может быть подтвержден путем рентгенографии органов грудной клетки, при ее проведении выявляется классическая картина затемнений по типу «матового стекла» и воздушные бронхограммы. У выживших детей регресс симптомов начинается через 2–4 дня. Респираторный дистресс-синдром связан с дефицитом сурфактанта в альвеолах, структурной незрелостью легких и, как правило, является болезнью недоношенных новорожденных. Верификация РДС затруднена при профилактическом применении сурфактанта и очень раннем проведении вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР). Согласно определению Vermont Oxford Neonatal Network, РДС диагностируется у детей с PaO2 < 50 мм рт. ст. (< 6,6 кПа) при комнатном воздухе, при наличии центрального цианоза при комнатном воздухе или при необходимости в дополнительном введении кислорода для поддержания PaO2 > 50 мм рт. ст. (> 6,6 кПа), а также при наличии классической рентгенологической картины органов грудной клетки. При современной тактике раннего проведения терапии клиническая симптоматика может не достигать картины классического определения РДС, и диагностика на основании факта введения сурфактанта может быть ошибочной (гипердиагностика). Согласно данным EuroNeoNet, в 2010 г. частота РДС составляла 92 % на сроке 24–25 недель беременности, 88 % – на 26–27-й неделе, 76 % – на 28–29-й и 57 % на 30–31-й неделе [1].

Несмотря на произошедший в последнее время прогресс в перинатальной помощи новорожденным детям с РДС, в отношении ряда терапевтических и профилактических стратегий при данном заболевании до настоящего время существуют противоречивые мнения. Получены убедительные данные, подтверждающие важную роль антенатального применения стероидов в профилактике РДС, однако до сих пор не ясно, превышает ли польза проведения повторных курсов для респираторных исходов риск нежелательных краткосрочных и долгосрочных исходов.

Многие методики, применяющиеся для стабилизации состояния недоношенных новорожденных при рождении, не имеют достаточной доказательной базы, включая введение кислорода и раздувание легких положительным давлением, и иногда могут вызывать неблагоприятные эффекты.

Заместительная терапия сурфактантом считается решающей в терапии РДС. Большинство аспектов применения сурфактанта было изучено в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), многие из которых проанализированы в систематических обзорах. Сурфактанты произвели революцию в респираторной поддержке в течение последних двух десятилетий – они снижали риск развития пневмоторакса и неонатальную смертность как при профилактическом применении [2], так и при проведении экстренной терапии [3] новорожденных с РДС или с риском РДС.

Было проведено много РКИ для определения лучшего сурфактанта, оптимального времени первого и повторного введений препарата, однако вопрос о выборе лучшего препарата, оптимальной дозе и времени введения детям с разным гестационным возра-стом остается не до конца решенным. Кроме того, очень раннее применение СРАР привело к изменению показаний к профилактическому введению сурфактанта.

Избыточное воздействие дополнительного кислорода на недоношенных детей четко связано с развитием ретинопатии недоношенных и бронхолегочной дисплазии (БЛД). Колебания насыщения кислородом крови (SaO2) также связаны с увеличением частоты развития ретинопатии недоношенных. Недавно был проведен ряд крупных исследований для определения эффективности и безопасности нижнего предела целевой SaO2 путем рандомизации детей в группы с целевой SaO2 85–89 % или 91–95 %. В первом опубликованном исследовании показано, что в группе детей с низкими значениями целевой SaO2 частота ретинопатии недоношенных среди выживших пациентов была в 2 раза ниже, однако риск летального исхода был на 4 % выше [4]. Промежуточный мета-анализ данных 2631 младенца из Великобритании, Австралии и Новой Зеландии в исследовании BOOST II подтвердил полученные результаты, несмотря на то что увеличение смертности было выявлено только среди детей с гестационным возрастом менее 27 недель [5].

Целью механической вентиляции (МВ) легких является обеспечение приемлемой концентрации газов крови при минимальных повреждениях легких и побочных эффектах для достижения оптимального дыхательного объема. Респираторная поддержка в виде МВ легких может спасти жизнь, однако может и вызвать повреждение легких, поэтому протоколы респираторной поддержки должны быть по мере возможности направлены на ...

>

Д. Ю. Овсянников