Эякуляторно-протективная трансуретральная резекция предстательной железы

Развитие ретроградной эякуляции отмечается среди подавляющего большинства пациентов, перенесших стандартную трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП). Одной из основных причин возникновения данного состояния всегда считалось повреждение шейки мочевого пузыря при операции. В то же время сохранение интактной зоны вокруг семенного бугорка при ТУРП позволяет предохранять естественные эякуляторные механизмы. С мая по декабрь 2010 г. по адаптированной нами оригинальной методике эякуляторно-протективной ТУРП (ЭП ТУРП) были прооперированы 42 пациента с инфравезикальной обструкцией, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (основная группа). Контрольную группу составили 40 больных, которым была выполнена стандартная ТУРП. Критерии исключения из исследования: хирургические вмешательства на органах малого таза в анамнезе, наличие стриктуры уретры, сахарного диабета, неврологического заболевания и эректильная дисфункция. Пациенты обеих групп были сопоставимыми по возрасту, объему предстательной железы, индексу I-PSS и QoL, максимальной скорости мочеиспускания и объему остаточной мочи. Оценивали показатели интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов, а также отдаленные результаты через 12, 24 и 36 мес после операции. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 44,5±19,5 мин, в контрольной –
32,9±16,1 мин. В основной группе было удалено 32,8±8,4 г ткани, в контрольной – 58,2±6,3 г. В обеих группах положительные результаты, достигнутые в результате операций, оставались стабильными на протяжении 3 лет. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений ни в одной из групп зафиксировано не было. Выполнение операции по эякуляторно-сберегающей методике позволило полностью сохранить естественную эякуляцию 48,7% пациентов и частично – 25,6% против 14,3 и 8,6% пациентов, оперированных по стандартной методике. Эякуляторно-протективная ТУРП считается эффективным и безопасным методом оперативного лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, желающих сохранить антеградную эякуляцию.

Введение. Развитие ретроградной эякуляции после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), по данным больших мультицентровых исследований, отмечается у 80–90% пациентов [1–3]. Традиционной причиной развития ретроградной эякуляции считается разрушение шейки мочевого пузыря и утрата ею способности к спазму во время выброса спермы в простатический отдел уретры, что способствует забросу последней в мочевой пузырь. Таким образом, развитие ретроградной эякуляции воспринимается как результат утраты физиологической функции гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря (так называемого внутреннего сфинктера) [4, 5]. Однако клинические, физиологические и анатомические факты заставляют сомневаться в однозначной роли травмы шейки мочевого пузыря в развитии послеоперационной ретроградной эякуляции и справедливости этой наиболее распространенной точки зрения.

Во-первых, по данным многочисленных клинических исследований, у 10–20% больных после стандартной ТУРП, всегда сопровождающейся разрушением шейки мочевого пузыря, сохраняется антеградная эякуляция. Сохраняется она также и у подавляющего большинства (более 80%) пациентов после инцизии предстательной железы, несмотря на рассечение зоны внутреннего сфинктера мочевого пузыря [6–8]. Во-вторых, видеоуродинамические наблюдения показывают наличие постоянно открытой шейки мочевого пузыря у пациентов с сохраненной антеградной эякуляцией и, напротив, у ряда пациентов с ретроградной эякуляцией (в частности, после забрюшинной лимфаденэктомии) шейка мочевого пузыря всегда закрыта. И наконец, обнаружена и изучена гладкая мышца m. ejaculatorius, расположенная в основании семенного бугорка, которую многие в последнее время и считают ответственной за процесс эякуляции [9, 10].

Эякуляция является важной частью мужского оргазма. Помимо риска кровотечения и развития других интра- и послеоперационных осложнений утрата возможности естественной эякуляции и эректильная дисфункция остаются основной причиной отказа пациентов от выполнения стандартной трансуретральной операции, несмотря на наличие у них показаний к ее выполнению. Ретроградная эякуляция служит главной проблемой в группе относительно молодых (30–60 лет) пациентов с наличием инфравезикальной обструкции вследствие доброкачественной гиперплазии или склероза предстательной железы. Утрата естественной эякуляции может приводить к развитию эректильной дисфункции, сопровождается психосоциальной дезадаптацией пациента, невозможностью деторождения естественным образом [11].

Исходя из вышеуказанных данных о механизме естественной эякуляции, а также опираясь на зарубежный опыт выполнения подобных операций [12–14], нами была адаптирована для использования в отечественной клинической практике оригинальная методика «эякуляторно-протективной» ТУРП (ЭП ТУРП). К основной технической особенности данной операции в нашем варианте относится помимо бережного отношения к шейке мочевого пузыря оставление интактной зоны семенного пузырька и участка слизистой вокруг на расстоянии не менее 1,0–1,5 см, что позволяет предохранять естественные эякуляторные механизмы. Мы выполняем данную операцию ряду пациентов уже более 20 лет, однако наметившаяся общая тенденция к «старению деторождения» заставляет нас все более часто к ней прибегать. Вследствие этого мы провели клиническое исследование, в котором приводим ближайшие и отдаленные (до 36 мес) результаты эякуляторно-протективной ТУР простаты по сравнению со стандартной ТУРП.

Материалы и методы. С мая по декабрь 2010 г. 42 пациентам с инфравезикальной обструкцией, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (основная группа), на базе урологического отделения ГКУБ № 47 (в настоящее время ГКБ № 57) Москвы была выполнена ЭП ТУРП. Все пациенты основной группы были моложе 60 лет (возраст самого молодого – 48 лет). Показанием к включению пациентов в основную группу была сохраненная эректильная функция до операции (оценивалась по международному опроснику эректильной функции МИЭФ-5 с добавлением вопросов 9 и 10 из опросника МИЭФ-15). Двенад...

А.Г. Мартов, А.С. Андронов, С.В. Дутов, Н.А. Байков