Факторы, определяющие эффективность и скорость восстановления синусового ритма при фармакологической кардиоверсии с использованием инъекционных форм пропафенона и амиодарона

Обоснование. Подразделения здравоохранения в условиях пандемии коронавирусной инфекции помимо иных проблем также сталкиваются с нехваткой коечного фонда, загруженностью скорой медицинской помощи, что еще больше актуализирует необходимость догоспитального быстрого и безопасного купирования пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП). Все это подчеркивает необходимость использования подразделениями скорой медицинской помощи быстродействующих, эффективных и безопасных антиаритмических препаратов для купирования пароксизмов ФП без госпитализации. Цель исследования: определить факторы, влияющие на скорость восстановления синусового ритма после парентерального введения пропафенона или амиодарона пациентам с пароксизмом ФП на догоспитального этапе. Методы. Исследование включило 388 пациентов: 228 (58,7%) мужчин и 160 (41,3%) женщин в возрасте 29–78 лет (средний возраст – 66,29±11,14 года) с пароксизмом ФП длительностью в среднем 195 минут (3,25 часа). В исследовании были изучена эффективность применения антиаритмического препарата пропафенона (Пропанорм®) в инъекционной форме по сравнению с инъекционным амиодароном (Кордарон) для купирования пароксизмальной формы ФП в течение 1 часа. При обработке результатов использовали пакет статистического анализа данных Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., USA). Результаты. Купирование пароксизма ФП до 60 минут составило в группе амиодарона 25,83% (n=31), в группе пропафенона 64,5% (n=173), p<0,05. В группе амиодарона эффективность составила 61,7% (n=74), в группе пропафенона – 77,6% (n=208) p=0,012. Среднее время восстановления в 1-й группе составило 110, во 2-й – 22 минуты (p=0,0001). Полученные результаты явно подчеркивают бόльшую эффективность в восстановлении синусового ритма у пациентов с пароксизмальной формой ФП пропафенона по сравнению с амиодароном в течение 1 часа после внутривенного введения. Заключение. Пропафенон в инъекционной форме является достоверно эффективным антиаритмическим препаратом для фармакологической кардиоверсии пароксизмальной формы ФП у пациентов без органических изменений сердца при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе. Однако стоит продолжить работу по изучению этого препарата в аспектах, определяющих критерии повышения эффективности кардиоверсии в максимально ранние сроки с сохранением приемлемой безопасности.

Обоснование

Фибрилляция предсердий (ФП) без преувеличения является эпидемией в среде пациентов старших возрастных групп. Встречаемость ФП в общей популяции составляет всего 1–2%, от 0,5% в возрастной группе 40–50 лет, 5–15% – у пациентов 80 лет, т.е. практически каждый десятый имеет этот вид аритмии [1–5]. Относительно редко ФП остается незамеченной пациентом и является находкой на плановой электрокардиографии (ЭКГ). Как правило, эта аритмия проявляет себя клинически [6].

В США около 70% затрат приходится на лечение больных ФП в госпиталях по сравнению с 23% амбулаторно. [7] Эффективность работы скорой медицинской помощи (СМП) в определенной степени отражает качество амбулаторного ведения больных ФП и является одним из компонентов помощи пациентам этой категории. В свою очередь ФП и трепетание предсердий (ТП) занимают 8,3% от всех вызовов СМП по поводу нарушений ритма, из которых 57% – неосложненные приступы длительностью до 48 часов, потенциально способные к купированию на догоспитальнном этапе [8].

Такая высокая распространенность и сложность терапии данного нарушения ритма сердца заключается в мультифакторности причин данной аритмии и отсутствии полного понимания механизмов индукции и поддержания этого состояния [9]. В настоящий момент при ведении пациентов с ФП общеприняты стратегии поддержания синусового ритма (СР) путем купирования пароксизмов или стратегия поддержания частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО), применимая к первым двум при высоком риске этих осложнений. В свою очередь стратегия поддержания СР путем купирования пароксизмов ФП имеет значимые преимущества ввиду пролонгации времени нормальных электрофизиологических процессов в миокарде как предсердий, так и желудочков. Как следствие – замедляются аритмогенное ремоделирование полостей сердца, дольше сохраняется насосная функция, улучшается гемодинамика, повышается переносимость физических нагрузок, поддерживается качество жизни пациентов, а также снижается вероятность ТЭО [6]. Пословицей «куй железо, пока горячо» в полной мере можно описать необходимость как можно раннего восстановления СР при пароксизме ФП, предпочтительно на догоспитальном этапе. Чем раньше предпринимаются попытки возвращения СР, тем больше будет вероятность успеха ввиду уменьшения вероятности развития предсердной «оглушенности», рефрактерности к терапии, а также рисков возникновения ТЭО [10, 11].

Подразделения здравоохранения в условиях пандемии коронавирусной инфекции помимо иных проблем также сталкиваются с нехваткой коечного фонда, загруженностью службы СМП, что еще больше актуализирует необходимость догоспитального быстрого и безопасного купирования пароксизмов ФП. Все это подчеркивает необходимости использования подразделениями СМП быстродействующих, эффективных и безопасных антиаритмических препаратов (ААП) для купирования пароксизмов ФП/ТП без госпитализации.

Согласно клиническим рекомендация МЗ РФ «Фибрилляция и трепетание предсердий» от 2020 г., основными ААП для медикаментозной кардиоверсии являются препараты 1-го класса (пропафенон, новокаинамид), препараты 3-го класса (амиодарон и 4-нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил]бензамида гидрохлорид) [12]. В связи с временной недоступностью рутинного клинического использования новокаинамида и необходимостью применения 4-нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил]бензамид гидрохлорида только в условиях стационара актуальность использования двух других препаратов с целью медикаментозной кардиоверсии при пароксизмальной форме ФП стоит особенно остро.

Цель работы: определить факторы, влияющие на скорость восстановления синусового ритма после парентерального введения пропафенона или амиодарона пациентам с пароксизмом ФП на догоспитального этапе.

Методы

Проведена клиническая оценка исследования ПРОМЕТЕЙ-ИНСК, изучавшего эффективность и безопасность применения ААП пропафенона (Пропанорм®) в инъекционной форме и инъекционным

А.В. Тарасов, А.В. Редька, Е.З. Шилкина