Факторы, определяющие прогноз у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (по результатам пятилетнего проспективного наблюдения)

Стратификация риска у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (ИБС) представляется крайне важной. Однако в настоящее время прогностические шкалы существуют лишь для ранней оценки риска у больных с острыми коронарными синдромами, а также у больных, подвергаемых чрескожным коронарным вмешательствам. Цель работы состояла в оценке частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной формой ИБС на протяжении 5 лет проспективного наблюдения и создании шкалы для оценки долгосрочного риска их развития. В исследование были включены 503 больных, средний возраст которых составил 59,4 года. Продолжительность наблюдения составила от 3,0 до 7,5 года (в среднем 5,0 года). Конечными точками исследования были фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения: сердечно-сосудистая смерть, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, периферический артериальный тромбоз, потребность в реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна. Суммарная частота развития сосудистых осложнений составила 31,0% (5,7/100 человеко-лет). Независимыми предикторами сосудистых осложнений оказались тяжесть стенокардии, наличие трехсосудистого поражения коронарного русла, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенный инсульт/транзиторная ишемическая атака, поражение периферических сосудов, ожирение, нарушение функции почек и наличие в анамнезе эрозивного гастрита. Наличие у больных 3 и более прогностических факторов достоверно ассоциируется с увеличением частоты развития осложнений.

Различные проявления хронической формы ишемической болезни сердца (ИБС), прежде всего стабильная встречаются у 5% лиц старше 40 лет. Среди людей пожилого возраста частота развития хронической формы ИБС возрастает до 10—20% [1—8]. Сведения об отдаленном прогнозе у больных со стабильными проявлениями ИБС немногочисленны, и большинство из них было получено при анализе результатов крупных регистров и популяционных исследований (в первую очередь Фрамингемского), завершенных в 70— 90-х годах прошлого века [9—12]. Было показано, что у мужчин со стабильной стенокардией частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) за 2 года наблюдения может достигать 14,3%, а сердечно-сосудистой смерти — 5,5%. У женщин со стенокардией частота развития указанных осложнений была несколько ниже: соответственно 6,2 и 3,8%.

По данным более поздних исследований (HOPE [13], EUROPA [14], CAMELOT [15], PEACE [16], ACTION
[17]), прогноз при хронической форме ИБС представлялся более благоприятным, и суммарная частота развития основных сосудистых осложнений у больных не превышала 1,5—3,0% в год. Следует отметить, что указанные данные были получены в хорошо организованных контролируемых испытаниях, посвященных вторичной профилактике или оценке эффективности инвазивных методов лечения ИБС, и поэтому могут отличаться от реальной клинической практики.

Стратификация риска у больных с хронической формой ИБС представляется крайне важной. Известные стандартные модели — SCORE [18], PROCAM [19], PRIME [20] и Фрамингемская шкала [21], учитывающие только классические факторы (курение, нарушенный липидный состав крови, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), избыточная масса тела), не могут в полном объеме отражать риск развития сосудистых осложнений у больных ИБС. Необходима дополнительная оценка анамнеза атеротромботических осложнений, тяжести ишемии миокарда, степени нарушения насосной функции левого желудочка, изменений электрокардиограммы. В настоящее время прогностические шкалы разработаны лишь для ранней оценки риска у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [22, 23], а также у больных, подвергаемых чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) [24, 25]. Для больных со стабильными формами ИБС подобных моделей оценки сердечно-сосудистого риска, которые бы хорошо зарекомендовали себя в повседневной клинической практике, пока нет.

Цель нашей работы состояла в оценке частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с хронической формой ИБС на протяжении 5 лет проспективного наблюдения и создания шкалы для оценки долгосрочного риска их развития.

Материал и методы

Для участия в исследовании отбирались пациенты в возрасте старше 35 лет со стабильными проявлениями ИБС. Диагноз ИБС верифицировали данными анамнеза в виде перенесенного эпизода ОКС (более 1 мес назад) или реваскуляризации миокарда, либо с помощью нагрузочных стресс-тестов и коронарографии. Обследование больных включало оценку функционального класса (ФК) стенокардии (согласно классификации Канадского кардиологического общества) и явлений недостаточности кровообращения (согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации – NYHA). У всех больных регистрировали электрокардиограмму в 12 отведениях и проводили эхокардиографию с оценкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка.

Кроме того, проводили обследование для выявления цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (АПАНК). Критериями диагноза ЦВБ служили анамнез ишемического инсульта (ИИ) или транзиторной ишемической атаки (ТИА) — более 2 мес назад, реваскуляризация в бассейне сонных артерий, а также наличие каротидного стеноза >50% (в том числе бессимптомного), выявляемого при дуплексном сканировании. Критериями АПАНК были снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) <0,9 (бессимптомное или с клинической картиной перемежающейся хромоты — ПХ) либо предшествующая реваскуляризация периферических артерий.

Наряду с определением распространенности атеросклеротического процесса предусматривалась оценка классических факторов риска (ФР) развития ССО: нарушений липидного обмена, АГ, курения, СД, а также потенциально значимых социальных факторов (уровень образования, трудоспособность, социальный статус).

Всем больным определяли рост и массу тела с последующим расчетом индекса массы тела — ИМТ
(отношение массы тела в килограммах к величине квадрата роста в метрах). В соответствии с критериями, предложенными ВОЗ [18], нормальными считали ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. Повышение ИМТ до 25,0—29,9 кг/м2 расценивали как избыточную массу тела, до 30,0—34,9 кг/м2 — как ожирение I степени, до 35,0—39,9 кг/м2 — как ожирение II степени.

В анализах крови, взятых на этапе включения в исследование, определяли уровни общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, гепатоспецифических ферментов, билирубина, а также креатинина с определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исходя из расчетного показателя клиренса креатинина (формула Кокрофта—Гаулта). В со...

Комаров А.Л., Шахматова О.О., Илющенко Т.А., Джалилова Г.В., Деев А.Д., Панченко Е.П.