Кардиология №11 / 2013
Факторы, определяющие прогрессирование атеросклероза некоронарных артерий после инфаркта миокарда
ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6; ГБУЗ Кемеровский областной клинический госпиталь ветеранов войн
Цель исследования состояла в определении связи между клинико-анамнестическими факторами и степенью прогрессирования атерoсклеротического процесса в магистральных некоронарных артериях у пациентов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. В исследование были включены 168 мужчин, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, средний возраст 59,5 года. Всем пациентам в госпитальном периоде проведены коронарография и цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и магистральных артерий нижних конечностей. Через 1 год проведено повторное ультразвуковое исследование некоронарных артериальных бассейнов с оценкой степени прогрессирования и распространения мультифокального атеросклероза, а также оценено развитие сосудистых осложнений. Наибольшая степень прогрессирования атеросклероза в течение 1 года после ИМ в некоронарных бассейнах регистрировалась у пациентов старше 60 лет с наличием артериальной гипертензии, с исходным наличием атеросклеротических стенозов некоронарных бассейнов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование, с более высокими уровнями общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, определенными через 12 мес после ИМ.
Основными компонентами структуры неблагоприятного прогноза при инфаркте миокарда (ИМ) являются не только развитие летального исхода, прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, но и развитие сосудистых осложнений в некоронарных бассейнах — экстракраниальном, артериях нижних конечностей (АНК) [1].
Атеросклеротическое поражение артерий — системный процесс, склонный к прогрессированию и распространению за пределы клинически манифестирующего бассейна, при этом поражение сосудов одного артериального бассейна является скорее исключением, чем правилом [2, 3], и ассоциируется с большей тяжестью и неблагоприятным прогнозом [4, 5]. Пациенты с мультифокальным атеросклерозом (МФА) относятся к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений как при острых, так и при хронических формах ишемической болезни сердца (ИБС).
По результатам ранее проведенных немногочисленных исследований, у пациентов с ИМ и атеросклеротическим поражением некоронарных бассейнов наблюдается высокий риск развития острых сосудистых осложнений в указанных бассейнах даже при наличии гемодинамически «незначимых» стенозов [6, 7].
В литературе описаны различные факторы риска (ФР) развития и прогрессирования атеросклероза: пол, возраст, курение, избыток массы тела, нарушения липидного обмена, артериальная гипертония (АГ) и др. В исследовании J. Gariepy и соавт. [8] показана разная чувствительность каротидного бассейна и АНК к атерогенному влиянию ФР.
Таким образом, проблема МФА актуальна, и оценка факторов, повышающих риск прогрессирования периферического атеросклероза, позволит обосновать эффективные подходы к вторичной профилактике.
Цель исследования состояла в оценке связи между клинико-анамнестическими факторами и степенью прогрессирования атерoсклеротического процесса в магистральных некоронарных артериях у пациентов через год после перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Материал и методы
В исследование были включены 168 мужчин, перенесших в течение 2008 г. ИМпST и вошедших в регистр острого коронарного синдрома, проводимый в Научноисследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) СО РАМН г. Кемерово.
Критериями включения были: мужской пол; диагноз ИМпST давностью до 12 ч от начала заболевания, установленный, согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2007); подписанное больным информированное согласие для участия в исследовании; факт дожития до 1 года после ИМ; полный объем исследований для выявления МФА в госпитальном периоде ИМ и возможность такого обследования через 1 год.
Критериями исключения явились: наличие значимых сопутствующих не сердечно-сосудистых заболеваний, которые могли бы влиять на прогноз; наличие факторов, ассоциированных с плохой ультразвуковой визуализацией, ограничивающей осмотр брахиоцефальных артерий (БЦА) и магистральных АНК; ИМ, возникший как осложнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции коронарного шунтирования (КШ).
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН.
Средний возраст пациентов составил 59,5 (от 57,7 до 60,4) года. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
При поступлении в стационар всем пациентам в течение первых 12 ч проводили коронарографию (КГ) для оценки характера поражения коронарного русла и выявления инфарктзависимой артерии по стандартной методике Джадкинса на ангиографических установках. Коронарный кровоток оценивали по классификации TIMI [9]. Большинству больных проведена реперфузия с помощью ЧКВ — 126 (75%); 12 (7%) — аортокоронарное шунтирование (АКШ) в течение 1-го месяца после ИМ, 16 (10%) — тромболитическая терапия.
Для оценки наличия МФА всем пациентам на госпитальном этапе и через 12 мес проводили ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) БЦА и магистральных АНК на ультразвуковом диагностическом комплексе. Для обеспечения минимальной межэкспертной вариабельности измерений в работе принимали участие два специалиста функциональной и ультразвуковой диагностики высшей категории с опытом проведения более 3000 исследований ЦДС; 25% пациентов осмотрены независимо обоими специалистами. Допустимая ошибка экспертов при определении степени стенозов некоронарного русла составляла не более 5%. Измерение толщины интимы—медии (ТИМ) осуществляли, согласно стандарту: в общей сонной артерии (СА) на 1—1,5 см проксимальнее бифуркации по задней ее стенке в области максимального утолщения [10]. Наличие атеросклероза магистральных АНК оценивали путем исследования кровотока общей бедренной, ...
