Акушерство и Гинекология №10 / 2024
Факторы риска и протективные факторы рефрактерного послеродового кровотечения
1) Кафедра акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», Медицинский институт, Москва, Россия;
3) ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», Иркутск, Россия;
4) ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева», Кемерово, Россия
Цель: Изучить частоту рефрактерных послеродовых кровотечений (ПРК) в стационаре III уровня и выявить их факторы риска и протективные факторы.
Материалы и методы: На первом этапе для оценки частоты ПРК и рефрактерных ПРК в стационаре III уровня проведено одномоментное сплошное исследование, в которое были включены все пациентки, родоразрешенные за период 2019–2022 гг. (n=15 480). На втором этапе для оценки протективных факторов и факторов риска рефрактерных ПРК проведено ретроспективное исследование «случай-контроль» с участием 220 пациенток. С применением однофакторной бинарной логистической регрессии проведена оценка 178 клинических, анамнестических и лабораторных факторов.
Результаты: Частота ПРК в стационаре III уровня составляет 0,67%, частота рефрактерных ПРК – 0,36%. Значимыми факторами риска рефрактерного ПРК являются врастание плаценты – ОШ 23,77 (95% ДИ 2,85–198,01), р=0,003, и родоусиление – ОШ 17,09 (95% ДИ 1,43–204,16), р=0,02. Кроме того, статистически значимыми факторами риска рефрактерного ПРК были: отслойка плаценты – ОШ 13,87 (95% ДИ 2,85–67,56), р<0,001; гипотония матки во время операции кесарева сечения – ОШ 10,0 (95% ДИ 3,04–32,94), р<0,001; плотное прикрепление – ОШ 9,48 (95% ДИ 2,36–38,04), р=0,002; предлежание плаценты – ОШ 4,81 (95% ДИ 1,9–12,16), р<0,001; родоразрешение операцией кесарева сечения – ОШ 4,61 (95% ДИ 2,3–9,23), р<0,001; рубец на матке после операции кесарева сечения – ОШ 4,48 (95% ДИ 2,32–8,65), р<0,001; родоразрешение операцией кесарева сечения в связи с тяжелой преэклампсией – ОШ 4,03 (1,04–15,57), р=0,04. Протективными факторами рефрактерного ПРК являются: родоразрешение через естественные родовые пути – ОШ 0,22 (95% ДИ 0,11–0,43), р<0,001; уровень фибриногена – ОШ 0,65 (95% ДИ 0,47–0,91), р=0,01; срок гестации – ОШ 0,85 (95% ДИ 0,74–0,98), р=0,02.
Заключение: Факторы риска рефрактерного ПРК: патологическое прикрепление плаценты (врастание, плотное прикрепление, предлежание), родоусиление, кесарево сечение, кесарево сечение в связи с тяжелой преэклампсией, отслойка плаценты, рубец на матке, гипотония матки во время операции кесарева сечения; протективные факторы: срок гестации, вагинальные роды, уровень фибриногена.
Вклад авторов: Артымук Н.В., Апресян С.В., Аталян А.В. – концепция и дизайн; Артымук Д.А., Марочко Т.Ю., Колесникова Н.Б., Шибельгут Н.М., Батина Н.А. – сбор данных; Аталян А.В. – анализ, менеджмент и визуализация данных; Артымук Д.А., Марочко Т.Ю. – написание текста; Артымук Н.В., Апресян С.В., Аталян А.В. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ (протокол №309/к от 14.06.2023).
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Артымук Д.А., Апресян С.В.,
Колесникова Н.Б., Аталян А.В., Шибельгут Н.М., Батина Н.А.
Факторы риска и протективные факторы рефрактерного послеродового кровотечения.
Акушерство и гинекология. 2024; 10: 82-90
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.169
Послеродовые кровотечения (ПРК) остаются основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире; при этом считается, что большинство случаев материнской смертности, связанной с ПРК, можно предотвратить [1, 2]. Распространенность ПРК, по данным различных авторов, варьирует от 1,2 до 18,2% [3–5]. Считается, что большинство ПРК поддаются лечению вмешательствами первой линии (массаж матки, утеротоническая терапия, транексам) и только 10–20% из них являются рефрактерными [6], т.е. нуждаются в применении вмешательств второй линии (баллонной тампонады матки [7–9], рекомбинантного человеческого VIIa фактора [10] или эмболизации маточных артерий [11, 12]). Рефрактерные ПРК нередко являются причиной перипартальной экстренной гистерэктомии, что приводит к утрате менструальной и репродуктивной функций [6]. Частота перипартальной гистерэктомии в различных странах мира различается; так, в высокоресурсных странах она составляет менее 1 случая на 1000 родов, в Нигерии и Пакистане – 4 и 11 случаев на 1000 родов соответственно [13].
В настоящее время считается, что основными проблемами в акушерстве являются точная оценка кровопотери, выявление факторов риска и своевременное распознавание ПРК [1]. Однако, несмотря на то, что факторы риска ПРК достаточно хорошо описаны, имеются противоречивые сведения в отношении влияния некоторых из них на риск реализации ПРК [14–16]. Кроме того, возможности выявления женщин, подверженных риску этого акушерского осложнения, ограничены [17].
Общепризнано, что патологическое прикрепление плаценты и оперативное родоразрешение являются значимыми факторами риска ПРК [14].
В метаанализе, проведенном Nigussie J. et al. [18] в Эфиопии, показано, что значимыми факторами риска ПРК являются возраст женщины ≥35 лет, длительные роды, паритет, отсутствие антенатального наблюдения, ПРК в анамнезе. Доказана взаимосвязь между ПРК и анемией тяжелой степени [15]. В ряде исследований продемонстрировано, что низкий уровень фибриногена перед родоразрешением является фактором риска ПРК [19–21]; более того, уровень фибриногена был включен в предиктивную модель прогноза ПРК при многоплодной беременности, разработанную Qi S. et al. (2023) [22]. При этом метаанализ, проведенный de Moreuil C. et al., включавший 81 исследование, показал, что у женщин с тяжелыми ПРК зарегистрированы более низкие показатели тромбоцитов перед родами при отсутствии статистически значимых различий в уровне фибриногена и других гемостазиологических показателях [23]. Кроме того, описаны особенности факторов риска ПРК в различных популяциях и этнических группах с большей частотой ПРК у афроамериканцев и потомков африканцев [24], а также у азиатов и испанцев [14]; доказана взаимосвязь ПРК с уровнем социально-экономического развития региона [18]. Согласно данным систематического обзора Okunlola O. et al., включавшего 7 исследований, выходцы из Латинской Америки, Азии, коренные жители Гавайских и других островов Тихого океана имеют более высокий риск развития ПРК, вызванного атонией матки. У европеоидов частота переливания крови была выше, а потомки африканцев имели меньший риск атонического ПРК, но выше риск атонического ПРК, требующего хирургического вмешательства. У коренных американцев был выше риск атонии матки, а у европеоидов – самый низкий риск ПРК [24].
Противоречивые данные имеются относительно возраста женщины, индекса массы тела, гематологических показателей и т.д. [14, 25, 26]. Кроме того, до настоящего времени отсутствовали публикации, посвященные оценке протективных факторов и факторов риска рефрактерных ПРК.
Цель исследования: изучить частоту рефрактерных ПРК в стационаре III уровня и выявить их факторы риска и протективные факторы.
Материалы и методы
Исследование проводилось на клинической базе ФГОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ – в перинатальном центре (ПЦ) ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница» им. С.В. Беляева. ПЦ является «якорной» медицинской организацией Кемеровской области (Кузбасса) по профилю «акушерство и гинекология», в которую маршрутизируются, согласно локальному приказу, пациентки высокого риска ПРК. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ (протокол №309/к от 14.06.2023).
На первом этапе для оценки частоты ПРК и рефрактерных ПРК в стационаре III уровня проведено одномоментное сплошное исследование, в которое были включены все пациентки, родоразрешенные в ПЦ за период 2019–2022 гг. (n=15 480). На втором этапе для оценки протективных факторов и факторов риска рефрактерных ПРК проведено ретроспективное исследование «случай-контроль».
Схема дизайна исследования представлена на рисунке 1.
В I (основную) группу исследования включены 55 пациенток с рефрактерными ПРК, родоразрешенных в ПЦ за период 2019–2022 гг. Критерии включения в I г...
