Факторы риска инсульта, характерные для женщин

Аннотация. Инсульт является ведущей причиной смертности и инвалидности у женщин. Большинство случаев инсульта связано с основными сосудистыми факторами риска (ФР), однако некоторые факторы специфичны для женщин. Персонифицированный подход к оценке ФР ишемического инсульта (ИИ) у женщин способствует более эффективной его профилактике. На протяжении всей жизни, помимо основных ФР, женщины подвержены влиянию дополнительных гендерно-специфичных факторов, необходимость оценки которых не вызывает сомнений. Естественный гормональный статус, экзогенная гормональная терапия, беременность и связанные с ней осложнения изменяют риск развития ИИ, оказывая как протективное, так и негативное влияние. Осведомленность клиницистов о ФР, характерных для женщин каждой возрастной группы, имеет важнейшее значение в первичной и вторичной профилактике ИИ.

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно количество регистрируемых смертельных случаев инсульта среди женщин в среднем на 55 тыс. больше, чем среди мужчин [1]. Помимо основных факторов риска (ФР) инсульта, не связанных с полом (артериальная гипертония, фибрилляция предсердий, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение), существует ряд ФР, присущих исключительно женщинам. К ним относятся особенности гормонального статуса, влияние эстрогенсодержащих средств, беременность, возраст появления менархе и наступления менопаузы [2–4].

ЭНДОГЕННЫЕ ЭСТРОГЕНЫ И РИСК РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

Как известно, уровень эндогенных эстрогенов у женщин резко меняется на протяжении всего репродуктивного периода и неуклонно снижается в период пери- и постменопаузы. Копенгагенское исследование показало, что женщины с низким уровнем эстрадиола в перименопаузе имели в 2 раза более высокий риск развития ишемического инсульта (ИИ). Статистически значимой ассоциации между содержанием эстрогенов и риском возникновения инсульта в период постменопаузы выявлено не было [5]. Авторы французского исследования также не установили связи между концентрацией эстрадиола и вероятностью ИИ у женщин старше 65 лет [6]. В другом исследовании было продемонстрировано, что женщины с высокими уровнями эстрогена имели повышенный возраст-зависимый риск развития ИИ, не связанный при этом с наличием основных ФР развития инсульта [7].

В отличие от эстрогенов, содержание тестостерона у женщин в возрасте от 30 до 70 лет является более стабильным [5].

Установлено, что y женщин с низким уровнем дегидроэпиандростерона относительный риск (ОР) ИИ, скорректированный по другим ФР, составил 1,41 (95% ДИ: 1,03–1,92) [8]. Также была обнаружена обратная зависимость между содержанием дегидроэпиандростерона и тяжестью течения острого периода инсульта у женщин в постменопаузе [9].

ВОЗРАСТ ПОЯВЛЕНИЯ МЕНАРХЕ

Согласно имеющимся литературным данным, ранний возраст появления менархе ассоциирован с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [10, 11]. В британском исследовании «Миллион женщин» наблюдалась U-образная связь между возрастом менархе и возникновением цереброваскулярной патологии [11]. Также имеются данные о взаимосвязи возраста менархе с угрозой развития сахарного диабета 2-го типа, предрасполагающими факторами для которого становятся ожирение и эндокринопатии у детей [12–14]. Следует отметить, что в исследовании «Миллион женщин» ожирение могло наблюдаться и до наступления менархе, что усложняло обработку результатов [11].

ВОЗРАСТ НАСТУПЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗЫ

В репродуктивном периоде риск развития ССЗ у женщин ниже, чем у мужчин, ведущих сходный образ жизни, однако при раннем наступлении менопаузы он повышается [15]. В метаанализе Muka T. et al. было продемонстрировано, что наступление естественной менопаузы до 45 лет (по сравнению с возрастом 45 лет и старше) ассоциировано с повышенной смертностью от ССЗ (ОР 1,12; 95% ДИ: 1,03–1,21), но эта взаимосвязь не наблюдалась в отношении показателей смертности от инсульта [16]. Хирургическая менопауза после двусторонней овариоэктомии без или с гистерэктомией также сопряжена с повышенной опасностью развития ССЗ [17, 18]. В исследовании «Здоровье медсестер» проведение этой операции в возрасте моложе 50 лет было связано с увеличением смертности от ССЗ, особенно в тех случаях, когда женщины не принимали заместительную гормональную терапию. Аналогичная взаимосвязь была выявлена между ранней хирургической менопаузой и смерт­ностью от инсульта (ОР 1,15; 95% ДИ: 0,85–1,56) [19].

Специфические механизмы, определяющие связь между возрастом наступления менопаузы и возникновением ССЗ, остаются неясными [20]. Эстроген может оказывать отрицательное влияние на липидный обмен и, следовательно, на риск развития ССЗ [21, 22]. Кроме того, в менопаузальном периоде происходит изменение структуры липопротеидов высокой плотности с преобладанием их малых частиц, которые обладают меньшей протективной активностью в отношении ССЗ [23]. Следовательно, снижение уровня эстрогенов в менопаузе может способствовать развитию атеросклероза. В большом популяционном исследовании (с длительностью наблюдения от появления менархе до наступления менопаузы) была выявлена ассоциация между продолжительностью репродуктивного периода и 10-летним риском развития ССЗ у женщин в постменопаузе [24, 25].

ЭКЗОГЕННЫЕ ЭСТРОГЕНЫ И РИСК РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

Гормональные контрацептивы имеют доказанную эффективность и, по данным Всемирной организации здравоохранения, широко используются более чем 100 млн женщин по всему миру. Существуют средства, содержащие исключительно прогестерон, и препараты, представляющие собой комбинацию эстрогена и прогестерона. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), включающие эстроген и прогестерон, потенциально тромбогенны и увеличивают риск развития ССЗ [26]. При этом вероятность тромботических осложнений имеет линейную зависимость от дозировки эстрогенов в КОК. С момента появления первых препаратов этого класса (1960-е гг.) ...

М.Ю. Максимова, А.С. Айрапетова