Фарматека №3 / 2022
Факторы риска лекарственно-индуцированных заболеваний. Часть 4. Ошибки применения лекарственных средств и низкая приверженность пациентов к лечению
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия
Ошибки применения лекарственных средств (ОПЛС) представляют собой еще один фактор риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний (ЛИЗ). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), существует несколько категорий ОПЛС. К ним относятся нерациональное назначение лекарственных средств (ЛС), ошибки отпуска препаратов, производства, хранения и подготовки к их использованию, ошибки введения ЛС, а также ошибки мониторинга медикаментозной терапии. ОПЛС не только приводят к развитию нежелательных реакций (НР), увеличивают затраты на здравоохранение, но и могут приводить к летальным исходам. К основным предрасполагающим факторам развития ОПЛС относятся наличие психологических проблем, в частности депрессии, снижение когнитивного статуса, асимптоматическое течение заболевания, сложность, высокая стоимость лечения, недоверие к выбранной тактике лечения. Причины низкой приверженности пациента ВОЗ делит на две группы: предотвратимые (например, если пациент не понял, как правильно принимать ЛС, или забывает об их приеме) и непредотвратимые (например, НР, ведущие к жизнеугрожающим состояниям). Большую роль играет коммуникация между пациентом и медицинскими работниками. Важно, чтобы пациент понимал необходимость лечения, знал о времени, кратности, длительности приема ЛС. В свою очередь врачу следует принять во внимание материальные возможности пациента, оценивать когнитивный статус, а также уметь доходчиво ему объяснять выбранную тактику лечения. Ситуация, при которой пациент не следует рекомендациям врача относительно времени, дозировки и частоты приема ЛС, не только снижает эффективность фармакотерапии, но и служит одним из факторов риска развития НР и ЛИЗ. Отсутствие приверженности напрямую связано с негативным исходом пациентов с сахарным диабетом, астмой, синдромом приобретенного иммунодефицита, трансплантированными органами. К примеру, у пациентов с гипертонической болезнью отсутствие приверженности приводит к плохому контролю артериального давления, следовательно, возрастает риск развития инсульта, инфаркта, повреждения почек. Понимание факторов риска, влияющих на приверженность, поможет не только достигать желаемого клинического результата, но и минимизировать развитие НР, снижать число госпитализаций, избегать лишних материальных расходов.
Введение
В настоящее время лекарственные средства (ЛС) служат основным инструментом лечения многих заболеваний. Согласно статистике, более половины взрослого населения принимают хотя бы один препарат, отпускаемый по рецепту [1, 2]. При этом любое ЛС может стать причиной развития нежелательных реакций (НР). Необходимо учитывать все факторы риска, чтобы достигать необходимого фармакологического эффекта, снижать излишние материальные расходы, число госпитализаций.
Еще одним распространенным фактором риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний (ЛИЗ) являются ошибки применения ЛС (ОПЛС). В Российской Федерации используется определение ОПЛС, представленное в Правилах надлежащей практики Фармаконадзора Евразийского Экономического Союза: ошибка применения ЛС - это любая непреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуске, дозировке или введении/приеме ЛС [3]. В этом определении ключевым является слово «непреднамеренная», если же имеет место преднамеренное действие - намеренное и ненадлежащее использование ЛС, не соответствующее одобренному в инструкции по медицинскому применению, в таком случае это уже не ОПЛС, а неправильное применение ЛС [3].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подразделяет ОПЛС на пять категорий [4-6]: нерациональный выбор/назначение ЛС (drug prescribing error), ошибки их отпуска/выдачи (dispensing), производства, хранения и подготовки к использованию (preparation) ЛС, ошибки их введения (administration), мониторинга (monitoring) медикаментозной терапии. Национальный координационный совет по отчетности и профилактике ошибок при приеме лекарств NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) разработал алгоритм для классификации ошибок приема ЛС по девяти категориям в зависимости от степени ущерба, который они могут нанести пациенту [7].
Согласно сведениям FDA (Food and Drug Administration), приблизительно 7000 пациентов в США ежегодно умирают в связи с ОПЛС [6]. ОПЛС стали причиной смерти 1 из 131 амбулаторного больного и 1 из 854 пациентов в стационаре [9]. Распространенность ОПЛС в стационаре колеблется от 4,8 [10] до 5,3% [11]. ОПЛС повышают длительность госпитализации в среднем на 4,6 дня [12] и увеличивают затраты на лечение приблизительно на 2000-2500 долл. в пересчете на одного пациента [13]. Наиболее часто ОПЛС встречаются при применении инсулина и других сахароснижающих ЛС, обезболивающих препаратов (особенно опиоидных анальгетиков), антикоагулянтов, прочих ЛС для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, антигистаминных препаратов, антибиотиков, средств для лечения простуды [14, 15]. В нашей стране, по данным В.К. Лепахина и соавт. [16], полученным в ходе анализа сообщений, поступивших в Федеральный центр по изучению побочных эффектов ЛС в течение 1997-2000 гг., доля осложнений фармакотерапии вследствие ОПЛС находилась на уровне 27,4%, при этом в 4,2% случаев ОПЛС привели к летальным исходам.
Наиболее часто ОПЛС возникают на этапе смены уровня оказания медицинской помощи (выписка больного из стационара на амбулаторное лечение). В специально проведенном систематическом обзоре (2020) [15] установлено, что среди взрослых больных в период после выписки из стационара медиана частоты ОПЛС и неожиданных расхождений в лекарственной терапии составила соответственно 53 и 50%. В пяти исследованиях, вошедших в этот метаанализ, приведены данные о частоте НР, медиана находилась в пределах 27%, а в семи работах последние встречались в среднем в 19% случаев. В педиатрической практике ОПЛС были зарегистрированы в 66,3% случаев, НР - в 9%. НР наиболее часто были связаны с применением обезболивающих препаратов, антибиотиков, сахароснижающих ЛС и ЛС для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [15].
К возникновению ОПЛС могут вести действия не только врачей, но и среднего медицинского персонала, а также провизоров/фармацевтов. По данным систематического обзора, распространенность ошибок врачей в назначениях ЛС варьируется от 7,1 до 68,2% [17]. Среди таких ошибок наиболее часто встречаются неправильный учет межлекарственных взаимодействий (68,2%), неполное внесение в историю болезни необходимых данных по назначениям (25%), назначение неверных ЛС (13,0%), выписка недостаточной дозы ЛС (12,6%), ошибки в стратегии мониторинга эффективности терапии и состояния пациента (12,6%), внесение некорректных временных интервалов использования ЛС (12,1%) и их передозировка (7%). На этапе работы среднего медицинского персонала частота ОПЛС составила 19-34% [17]. Среди них наиболее часто встречались нарушения в частоте выдачи/введения препарата (34%), неверное время введения (28,6%), ошибки в дозировании (25,3%), учет неполного перечня назначений, что ведет к недополучению больным препаратов, назначенных врачом (24%), использование неправильного растворителя для ЛС (22,4%), ошибочное наименование ЛС (21,2%), неверный путь введения (19,9%), введение/выдача ЛС, пре...
