Факторы риска летального исхода у пациентов с внебольничной пневмонией

Обоснование. Внебольничная пневмония (ВП) является ведущей причиной смерти от инфекционных болезней. Несмотря на достижения в организации и тактике лечения пневмонии, остаются вопросы по выявлению наиболее значимых и регулируемых факторов риска развития летального исхода. Цель исследования. Выявление факторов риска неблагополучного исхода ВП и их связи с критериями качества оказания медицинской помощи. Методы. Проведено ретроспективное наблюдательное исследование медицинских карт умерших и выздоровевших пациентов с ВП методом уравновешивания групп (копи-пара). Результаты. Всего было проанализировано 160 смертельных и 160 благополучных исходов у пациентов старше 18 лет, поступивших на лечение в стационары Республики Татарстан. Метод копи-пара показал, что при точном сопоставлении пар происходит взаимное нивелирование критериев отбора и появление новых закономерностей. Факторный анализ выделил переменные, являющиеся ведущими в прогнозировании течения заболевания. Заключение. Пациенты с летальным исходом ВП демонстрируют более выраженные патологические отклонения в физикальных данных, лабораторных анализах, результатах инструментального исследования, а положительная динамика, напротив, выражена слабее, чем у выздоровевших. Критерии качества оказания медицинской помощи наравне с факторами риска вносят вклад в прогноз ВП; следует учитывать, что управлять критериями качества проще, чем факторами риска. Несоблюдение рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с ВП может приводить к летальному исходу, даже если у пациентов отсутствуют факторы риска летального исхода.

Для цитирования: Шаймуратов Р.И., Визель А.А. Факторы риска летального исхода у пациентов с внебольничной пневмонией.
Фарматека. 2019;26(5):79–84. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.79-84 

Обоснование

Согласно последним эпидемиологическим показателям, смертность от внебольничной пневмонии (ВП) является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ставит заболевания органов дыхания на четвертое место среди причин смерти, а в абсолютных значениях смертность достигает 3,19 млн смертей в год [1]. ВП является ведущей причиной смерти от болезней органов дыхания в Российской Федерации. Статистические данные и результаты международных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что пневмония своевременно не диагностируется примерно у 1 млн человек, а смертность от тяжелых форм пневмонии достигает 10% [2].

Факторы риска развития летального исхода при ВП широко известны.

К группе риска относят пациентов старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, другие хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания), низкими показателями бронхиальной проходимости, с недостаточным питанием. К немаловажным анатомо-физиологическим причинам, усугубляющим риск летального исхода, относятся нарушения мукоцилиарного клиренса, макро- или микроаспирации, изменение видового состава микробной флоры, колонизирующей ротоглотку.

У пожилых пациентов сама по себе госпитализация, инвазивная вентиляция легких служат независимым предиктором летального исхода. Также к общим факторам риска относят алкоголизм, отягощенный наркологический анамнез. К ятрогенным факторам риска относят прием иммуносупрессивных препаратов [3].

Ряд отечественных исследований позволил выделить региональные особенности риска развития летальных исходов у пациентов с ВП. Так, в Самарской области, по данным от 2006 г., к независимым факторам риска смерти при поступлении пациента ВП в стационар относятся наличие на рентгенограмме легких инфильтрата, захватывающего более одной доли легких, гипотония (артериальное давление [АД] систолическое менее 100 мм рт.ст. и АД диастолическое менее 60 мм рт.ст.), тахипное (более 25 дыхательных движений в минуту), наличие онкологического заболевания и мужской пол [4]. В 2014 г. по сравнению с 2000-м были обнаружены новые факторы риска. Так, частым сопутствующим состоянием оказывалась ВИЧ-инфекция (36%), ставшая одной из основных причин летальности пациентов с ВП. Стали диагностироваться пневмонии, которые явились осложнением патогенного гриппа H1N1. Увеличилось число поздних обращений и обращений по скорой помощи [5].

В Свердловской области по состоянию на 2009 г. на региональном уровне уточнены следующие достоверные анамнестические факторы риска неблагоприятного исхода ВП: мужской пол; сопутствующие хронические заболевания органов дыхания; хронический алкоголизм; обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3 суток от начала заболевания. По полученным данным, объективными факторами риска неблагоприятного исхода ВП являются нарушение сознания; температура тела менее 36,0°С; тахипноэ более 28 в минуту; инфильтрация более чем в одной доле легкого; несвоевременная госпитализация в отделение интенсивной терапии; задержка антибиотикотерапии на 4 часа и более от момента поступления больного ВП в стационар. Установлено, что лабораторными показателями, имеющими неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, служат число лейкоцитов периферической крови менее 4×109/л; увеличение палочкоядерных нейтрофилов более 10%; уровень сатурации кислорода менее 90%; уровень билирубина крови более 21 мкмоль/л; уровень мочевины крови более 8,3 ммоль/л [6]. В Амурской области факторами, повышающими риск неблагоприятного исхода заболевания, были тяжелая ВП, социальная дезадаптация, вирус гриппа A(A1N1), алкоголизм и наркомания, возраст старше 50 лет, поздняя госпитализация, наличие сопутствующих заболеваний. Также авторы подчеркивают, что существенную роль в прогнозе ВП играют организация качественной медицинской помощи: отсутствие поликлинического этапа лечения, неадекватная оценка тяжести в приемно-диагностическом отделении, несвоевременность госпитализации в отделение интенсивной терапии, поздняя госпитализация, отсутствие бактериологического исследования в приемном покое, невыполнение рентгенографии легких в боковых проекциях [7].

В Республике Карелии отмечается увеличение заболеваемости воспалением легких, что особенно характерно для крупных промышленных центров. Чаще встречаются деструктивные формы заболевания, не уменьшается летальность, а продолжительность лечения в стационаре за последние 14 лет увеличилась с 14 до 20,4 койко/день, что согласуется с общероссийскими данными [8].

В Республике Бурятия среди умерших пациентов с ВП также преобладают мужчины, лица старше 40 лет, пациенты с двусторонним поражением легочной ткани (58,4%) и тяжелой коморбидной патологией. Т...

Р.И. Шаймуратов, А.А. Визель