Факторы риска, распространенность и темпы прогрессирования хронической болезни почек у амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией

Аннотация. Артериальная гипертензия (АГ) – частая причина развития хронической болезни почек (ХБП) и ее прогрессирования в терминальную почечную недостаточность. Распространенность ХБП у пациентов с АГ значительно выше, чем в среднем во взрослой популяции, и сопоставима с таковой в группах высокого риска (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). Цель – изучить распространенность ХБП, коморбидные заболевания, факторы риска, темпы прогрессирования у амбулаторных пациентов с АГ II–III стадии. Материал и методы. Обследованы 968 амбулаторных пациентов с эссенциальной АГ II–III стадии на наличие ХБП по критериям: альбуминурия >30 мг/сут и/или альбумин/креатинин (A/Кр) в разовой порции мочи >30 мг/г и/или СКФ <60 мл/мин/м2 по CKD-EPI. В группах пациентов без ХБП (n=71) и с ХБП (n=49) было проведено обследование, включавшее оценку факторов риска ХБП, структуру и функцию почек; у 43 пациентов с ХБП в динамике через 5 лет были изучены клиника, функция почек и темпы прогрессирования ХБП. Результаты. ХБП выявлена у 18,7% амбулаторных пациентов с АГ, уровень СКФ составил 71 мл/мин/ м2. Длительность ГБ у пациентов с ХБП оказалась больше, продолжительность АГ до ХБП составила 11,3±1,3 лет, а дебют АГ был более ранним (в 40,5 лет) по сравнению с группой без ХБП (46,3 года). Уровни АД, атерогенных липидов, доля курящих, индекс курения, ИМТ в группе с ХБП были выше по сравнению с группой без ХБП. Заключение. Темпы снижения СКФ у пациентов с АГ и ХБП до взятия под наблюдение составили 12,05 мл/мин/год. Выявлены факторы риска развития ХБП: ЛПНП, САД, ИМТ, индекс курения, более раннее начало ГБ и большая длительность ГБ. Разработана формула расчета вероятности развития ХБП под влиянием данных факторов. Через 5 лет наблюдения и лечения уровень АД оставался недостаточно контролируемым, по остальным факторам риска отмечалась незначительная положительная динамика без достижения целевых уровней. СКФ за 5 лет снизилась с 71+3,1 до 45,2±1,6 мл/мин/м2. Темпы прогрессирования ХБП замедлились до 5,7 мл/мин/год, но по-прежнему свидетельствовали о прогрессировании ХБП.

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) – одна из самых частых причин развития хронической болезни почек (ХБП) и ее прогрессирования в терминальную почечную недостаточность (ТПН) [1]. В высокой частоте формирования ХБП при АГ, кроме снижения массы нефронов, гиперактивности симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, эндотелиальной дисфункции, определенную роль играет и высокая распространенность АГ среди взрослого населения, которая составляет 25–30% [2]. В России, согласно результатам эпидемиологических исследований, встречаемость этого сердечно-сосудистого заболевания у взрослого населения варьирует в пределах 30–45% [3], при этом, по данным ряда отечественных исследователей, частота эссенциальной АГ еще выше: у женщин – около 40%, у мужчин – 47%. В группе лиц старше 60 лет она и вовсе находится на уровне 60% [4]. У больных с ХБП АГ выявляется в 67–71% случаев, у пожилых пациентов достигает показателя в 82% [5, 6].

Распространенность ХБП во взрослой популяции в соответствии с данными метаанализа последних лет составляет 13,4%, а по результатам популяционных исследований – от 14 до 19%. Встречаемость этой болезни наиболее высока в странах с высокой продолжительностью жизни, что обусловлено значительной долей пожилых людей в структуре населения [2, 7, 8]. В нашей стране распространенность ХБП во взрослой популяции равняется 14,3% [7] и сопоставима по этому показателю с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), ожирение и метаболический синдром, которые выступают основной причиной неинфекционной эпидемии и смертности населения в мире.

В группах высокого риска (пациенты с АГ, СД, сердечно-сосудистыми заболеваниями) частота ХБП превышает 36,1% [7]. В России признаки ХБП отмечаются более чем у трети больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), у 36% пациентов старше 60 лет и 16% лиц трудоспособного возраста [9–12].

Разные данные о распространенности ХБП обусловлены использованием различных методов исследования – эпидемиологических или целенаправленных с применением маркеров этого заболевания. Ранними маркерами ХБП служат скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/ мин/1,73 м2, определенная по формуле CKD-EPI, и альбуминурия >30 мг/сут или отношение альбумин/креатинин (A/Кр) >30 мг/г или >3 мг/ммоль креатинина в разовой утренней порции мочи, которые сохраняются более 3 мес, несмотря на коррекцию причин и факторов риска ХБП [7, 13].

Так, по результатам одного обследования 584 пациентов с АГ на наличие ХБП, маркеры последней выявлялись у каждого третьего пациента: снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 – у 31%, высокая/очень высокая (патологическая) альбуминурия – у 30,5%; при этом хотя бы один маркер ХБП обнаружену 45% пациентов. Авторы считают, что в реальной амбулаторной практике распространенность маркеров ХБП у пациентов с АГ составляет 45%, изолированное снижение СКФ <60 мл/ мин/1,73 м2 и патологическая альбуминурия встречаются в 14,5 и 14% соответственно, а сочетание сниженной СКФ и А/Кр >30 мг/г – в 16,5% [1].

О высокой распространенности маркеров ХБП у больных АГ с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) или без него в России свидетельствуют результаты исследования ХРОНОГРАФ: у 49,4% пациентов было выявлено снижение СКФ <60 мл/ мин/1,73 м2 и/или А/Кр >30 мг/г. Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 было обнаружено у 34,8% пациентов, альбуминурия выше 30 мг/г – у 32,6%, сочетание сниженной СКФ и альбуминурии – у 18%. У 28,5% больных отмечен высокий/очень высокий уровень комбинированного риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [14]. По результатам исследования PREVEND, у 2/3 пациентов с ХБП 3 стадии альбуминурия отсутствует, однако эти пациенты имеют такой же риск развития ССО, как и пациенты с альбуминурией. При снижении СКФ <40 мл/мин/1,73 м2, кроме риска прогрессирования ХБП, значительно возрастает риск ССО для всех возрастных групп [15].

У больных АГ установлены ассоциации длительности этого заболевания, липидных параметров, курения со снижением СКФ и/или высокой/очень высокой альбуминурией, что позволяет стратифицировать пациентов по риску развития ХБП [1]. Увеличение длительности АГ >10,5 лет, повышение уровня триглицеридов >1,98 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности <0,73 ммоль/л, курение ассоциируются со снижением СКФ <60 мл/ мин/1,73 м2 или повышением А/Кр в моче >30 мг/г [1]. Согласно рекомендации KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – Инициатива по...

60 мл/ мин/1,73 м2,>

О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Э.И. Саубанова