Фарматека №15 (209) / 2010
Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки
В статье приводятся собственные и литературные данные, посвященные проблеме длительно нерубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Представлены сведения, касающиеся факторов риска, этиопатогенеза, особенностей диагностики, клинического течения и терапии данной патологии. Подчеркивается роль антисекреторной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы новой генерации – рабепразола и эзомепразола.
В последние годы при лечении язвенной болезни (ЯБ)достигнут значительный прогресс. Это обусловлено открытиемведущей роли Helicobacter pylori (НР)в патогенезе заболевания, что кардинально изменило подход к терапии ЯБ. Применение новых алгоритмовдиагностики и терапевтических схем,разработанных Маастрихтскими консенсусами I–III, позволило снизитьраспространенность заболевания внесколько раз [1–4]. Однако, несмотря на это, 5–10 % [5], а по некоторым данным, до 23 % [6] гастродуоденальных язв не рубцуются при проведении стандартной консервативной терапии [7, 8].
В настоящее время к длительно нерубцующимся язвам (ДНРЯ) относятязвенные дефекты, срок заживлениякоторых на фоне стандартной терапиипревышает 6 недель при локализации в желудке и 4 недели при локализации вдвенадцатиперстной кишке (ДПК) [9].Согласно данным исследованияБарановского А.Ю. и Назаренко Л.И. (2006), ДНРЯ наблюдались у 22,1 % (210 из 953) пролеченных в течение 10 лет больных. Среди пациентов с ДНРЯ преобладали мужчины (80 %). Пациенты, в анамнезе имевшие хирургические осложнения (прободение, кровотечение), составили 72,1 % от числа больных ДНРЯ. Непрерывно рецидивирующее течение отмечено у 68,1 % больных. В то же время крайне редко имела место сезонность заболевания (21,3 % случаев).
При анализе психологосоциальныхаспектов пациентов с ДНРЯ выявленыследующие факторы риска:
• злоупотребление алкоголем (67 %),причем у 12 % лиц диагностированхронический алкоголизм;
• острые или хронические психоэмоциональные перегрузки, чаще связанные с профессиональной деятельностью (59,1 %).
Протопопова О.Б. и соавт. (2006)провели сравнение иммунного статуса132 пациентов с обычными срокамирубцевания язвенного дефекта в луковице ДПК и 41 пациента с ДНРЯ. Обегруппы были сопоставимыми по возрасту, полу, размеру язвенного дефекта.Признаки иммунодефицитного состояния были выявлены у 71,2 % лиц с ДНРЯ против 12,6 % пациентов с нормальными сроками рубцевания язвенного дефекта. В большинстве случаевнаблюдались нарушения клеточногозвена иммунитета в виде функциональной недостаточности Т-лимфоцитов, реже – В-лимфоцитов, снижение скорости их созревания. У 40 % пациентов регистрировались признаки фагоцитарной недостаточности макрофагов, реже – нейтрофилов. Отмечена статистически достоверная активация продукции интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, фактора некроза опухоли α, ИЛ-8, ИЛ-12 в структуре гастродуоденальной слизистой оболочки. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что функциональная недостаточность иммунной системы сказывается на формировании защитной воспалительной реакции в периульцерозной зоне, активизации апоптоза и замедляет репаративную регенерацию [10]. Выявление данного патогенетического механизма при ДНРЯ делает актуальным включение в терапию средств иммуномодуляции [11].
При анализе особенностей болевогосиндрома у 90,5 % пациентов с ДНРЯобращают на себя внимание меньшаявыраженность и/или атипичная локализация боли, а также постепенное ивесьма растянутое во времени началообострения [12–14]. Однако некоторые исследователи не разделяют приведенного выше мнения и не находяткаких-либо особенностей в клиническом течении ДНРЯ [9, 15].
Анализ эндоскопических характеристик позволяет сделать заключение отом, что большинство ДНРЯ имеютсредние и крупные размеры, большую глубину. При этом локализация,форма и число язвенных дефектов неимеют определенной закономерности.Диагностическую и прогностическуюзначимость определяет периульцерозное воспаление слизистой оболочки,что в свою очередь дает возможность
представить некоторые особенностипато- и морфогенеза формированияДНРЯ [16, 17].
При гистологической оценке у 57 % пациентов с ДНРЯ отмечена гиперергическая, а у 31 % гипоэргическая реакция слизистой оболочки в периульцерозной зоне. Об интенсивности воспалительной реакции свидетельствовали выраженная нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация, пре-вышающая норму на 23 %, отек стромы с геморрагическим компонентом, особенно в области края язвы. В биоптатах обращала на себя внимание статистически достоверная депрессия муциногенеза, выявленная у 89,3 % пациентов с...
