Факторы риска развития и прогрессирования хронической болезни почек

В обзоре представлены факторы и механизмы развития, а также прогрессирования хронической болезни почек, приводящие к процессам иммунного воспаления и тубулоинтерстициального фиброза.

Ежегодно в мире растет число пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП). С одной стороны, это обусловлено увеличением продолжительности жизни больных терминальной стадией почечной недостаточности за счет методов заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальний диализ, трансплантация почки). С другой – рост распространенности ХБП связан с фактическим увеличением числа больных как первичной патологией почек, так и сахарным диабетом, ожирением, постарением населения, повреждениями почек сосудистой природы. Несмотря на многообразие патогенетических механизмов повреждения почечной ткани, последствия всех этих процессов сводятся к формированию нефросклероза с развитием функциональной недостаточности. Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний почек во многом способствует замедлению развития ХБП, позволяет удлинять додиализный период, снижать частоту смертности. Однако проблема торможения процессов прогрессирования ХБП все же остается актуальной. Известно, что даже на стадии умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или появления сравнительно небольшой протеинурии/альбуминурии возрастает риск развития кардиоваскулярных осложнений и повышается уровень общей смертности, что обусловлено тесной взаимосвязью гломерулосклероза с атеросклерозом [1–8].

В исходе любой морфологической формы ХБП рано или поздно развивается нефросклероз, однако скорость его развития определяется как характером заболевания, так и наличием и выраженностью факторов прогрессирования. Универсальной классификации факторов риска прогрессирования ХБП не существует. Предпринималось множество попыток создания групп факторов риска, однако все они представлялись спорными. В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований на протяжении многих десятилетий было принято выделять факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования (которые во многом повторяют факторы риска развития, но также включают ряд клинических характеристик ХБП), каждую группу которых разделяют на модифицируемые и немодифицируемые. Важно, что многие факторы риска развития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными» сердечно‐сосудистыми факторами риска (табл. 1, 2) [9].

В патогенезе прогрессирования всех почечных заболеваний ключевым служит единый механизм развития – клеточная пролиферация, накопление и расщепление межклеточного матрикса с развитием в итоге фиброзно-склеротических изменений почечной ткани. При этом гломерулосклероз и фиброз интерстиция протекают не всегда параллельно. Их выраженность и соотношение во многом определяются особенностями самого заболевания. Так, при иммунокомплексном повреждении почек в рамках системных заболеваний (например, системной красной волчанки [СКВ]) или изолированном нефрите первостепенным остается поражение клубочков с пролифераций их клеток, расширением и интерпозицией мезангия, что ведет к нарушению проницаемости ГБМ и активации эффекторных механизмов повреждения (комплемента, нейтрофилов, цитокинов), в результате развиваются вторичные изменения в почечном тубулоинтерстиции (его расширение, поражение эпителия и базальной мембраны канальцев, склероз сосудистых петель, формирование клеточных инфильтратов). При ряде других заболеваний (интерстициальные нефриты, сосудистые нефропатии) имеет место более раннее развитие тубулоинтерстициального фиброза, при этом клубочки оказываются относительно интактными (феномен «атубулярных нефронов» при морфологическом исследовании почки).

Вопрос, какой из механизмов повреждения является ведущим при развитии нефросклероза (гломерулярный или тубулоинтерстициальный), долгое время оставался дискутабельным. На сегодняшний день общепризнан следующий факт: патоморфологической основой прогрессирования почечной недостаточности является тубулоинтерстициальный фиброз (ТИФ) [10–12]. Еще в 1968 г. R.A. Risdon, а L. Schainuk в 1970 г. доказали, что снижение уровня клубочковой фильтрации в первую очередь коррелирует со степенью тубулоинтерстициальных, а не клубочковых повреждений [13, 14]. Последующие исследования процессов ТИФ показали прямую взаимосвязь между снижением СКФ и числом атубулярных клубочков и клубочков, связанных с остатками канальцев [15–17]. Рядом авторов было также доказано, что характер тубулоинтерстициальных повреждений способствует прогрессированию почечной недостаточности как при гломерулопатиях, так и при интерстициальных заболеваниях почек и что степень их выраженности определяет ответ на патогенетическую терапию [18, 19].

В большинстве случаев развития люпус-нефрита при СКВ гломерулярные повреждения являются преобладающими. Тубулоинтерстициальные изменения чаще оказываются связанными с поражением клубочкового аппарата. Однако доказано, что тубулоинтерстициальные повреждения при СКВ могут развиваться как на фоне поражения клубочков, так и в отсутствие такового – в результате прямого повреждения канальцев и интерстиция иммунными комплексами. Хотя варианты т. н. тубулоинтерстициального волчаночного нефрита...

М.Ю. Крупнова, М.В. Бондаренко, В.В. Марасаев