Факторы риска развития лимфогенных осложнений после радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) – актуальная проблема в онкоурологии. Основным методом лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). Выполнение РПЭ с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ) пациентам промежуточного и высокого онкологического риска может быть связано с повышенным риском развития лимфогенных осложнений, таких как лимфедема, длительная лимфорея и формирование лимфатических кист (ЛК). Цель исследования: оценить влияние различных факторов риска на развитие лимфогенных осложнений после РПЭ с ТЛАЭ. Материалы и методы. С января 2017 по март 2020 г. включительно в университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова выполнено 203 РПЭ с ТЛАЭ, из них позадилонныхРПЭ (ПлРПЭ) без формирования брюшинного лоскута 101 пациенту, ПлРПЭ с формированием брюшинного лоскута 51, лапароскопических РПЭ (ЛРПЭ) также 51 пациенту. Все операции выполнялись разными хирургами. Для сравнения и определения независимых факторов риска развития лимфогенных осложнений использованы однофакторный и многофакторный анализы. Результаты. Из 203 пациентов у 85 (41,9%) развились лимфогенные осложнения: симптоматические ЛК сформировались у 13 (6,4%) пациентов, асимптоматические ЛК у 38 (18,7%). У 25 пациентов (12,3%) наблюдалась длительная лимфорея, лимфедема у 9 (4,4%). Частота развития лимфогенных осложнений была выше в группе ПлРПЭ без формирования брюшинного лоскута, в которую вошли 53 (52%) пациента из 101, по сравнению с группой ПлРПЭ с формированием брюшинного лоскута, включившей 18 (35%) пациентов из 51, и с группой ЛРПЭ, которую составили 14 (27%) пациентов из 51 (p=0,028). Расширенная ТЛАЭ, выполненная 55 пациентам из 100, по сравнению со стандартной ТЛАЭ 30 пациентам из 103 также была одним из факторов риска развития лимфогенных осложнений (p<0,001). Медиана удаленных лимфатических узлов составила 17 у пациентов с лимфогенными осложнениями по сравнению с 13 без лимфогенных осложнений (p=0,004). Возраст, индекс массы тела, объем предстательной железы, pTN, баллы по шкале Глисон, время операции, кровопотеря во время операции, наличие или отсутствие страховых дренажей не показали достоверной статистической разницы в развитии лимфогенных осложнений. В многофакторном анализе расширенная ТЛАЭ, количество удаленных лимфатических узлов и ПлРПЭ без формирования брюшинного лоскута остались независимым предиктором развития лимфогенных осложнений. Выводы. В нашем исследовании ПлРПЭ без формирования брюшинного лоскута, расширенная ТЛАЭ и количество удаленных лимфатических узлов достоверно ассоциированы с высоким риском развития лимфогенных осложнений.

Введение. Выполнение РПЭ при локализованном и местнораспространенном раке предстательной железы промежуточного и высокого онкологических рисков является «золотым» стандартом хирургического лечения, обеспечивая эффективный и хороший отдаленный онкологический результат [1]. Удаление тазовых лимфатических узлов при РПЭ способствует лучшему обнаружению метастазов в лимфатической ткани и правильному стадированию патологического процесса. Как правило, выполнение ТЛАЭ при радикальной простатэктомии хорошо переносится пациентами. Однако, принимая во внимание высокую частоту послеоперационных осложнений после тазовой лимфаденэктомии, выполнение ее пациентам с низким онкологическим риском (PSA≤10 нг/мл, Gleason≤6, cT≤2a) не оправданно, поскольку риск выявления метастазов в лимфатических узлах составляет около 1% [2]. Из этого следует, что, по рекомендациям Европейской ассоциации урологов, если индивидуальный риск поражения лимфатических узлов, рассчитанный с помощью номограмм, более 5%, то это является показанием к выполнению расширенной ТЛАЭ [3]. Тем не менее границы выполнения тазовой лимфаденэктомии все еще обсуждаются, поскольку стандартная или даже ограниченная лимфаденэктомия до сих пор распространена в клинической практике.

В различных исследованиях частота осложнений, связанных с удалением лимфатических узлов, варьируется от 2 до 51% и включает лимфогенные осложнения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, травму мочеточника, повреждение подвздошных сосудов и запирательного нерва [4]. К наиболее частыми послеоперационными осложнениями лимфаденэктомии относятся длительная лимфорея, формирование лимфатических кист (лимфоцеле), а также развитие лимфедемы нижних конечностей и половых органов. Однако не все лимфогенные осложнения нуждаются в дальнейшем хирургическом лечении.

Знание факторов риска и методов профилактики лимфогенных осложнений при выполнении радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией могут предотвращать их развитие. Целью нашего ретроспективного исследования была оценка влияния различных факторов риска на развитие лимфогенных осложнений после РПЭ с ТЛАЭ.

Материалы и методы. С января 2017 по март 2020 г. включительно в университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова выполнено 203 радикальных простатэктомий с ТЛАЭ, из них позадилонных РПЭ без формирования брюшинного лоскута 101 (49,8%) пациенту, позадилонных РПЭ с формированием брюшинного лоскута 51 (25,1%), лапароскопических РПЭ также 51 (25,1%) пациенту. Все операции выполнялись разными хирургами.

Клинико-патологическая характеристика пациентов в нашем исследовании была представлена следующими показателями: возраст, индекс массы тела (ИМТ), оценка физического состояния по опроснику Американского общества анестезиологов (ASA) (https://www.asahq.org/ American Society of Anesthesiologist); предоперационный уровень простатспецифического антигена (ПСА), объем предстательной железы, проведение неоадъювантной гормональной терапии, патологоанатомические результаты гистологического исследования (баллы по Глисону, классификация pTN); доступ и время оперативного вмешательства, объем кровопотери, наличие или отсутствие страховых дренажей; вид тазовой лимфаденэктомии, количество удаленных лимфатических узлов; день удаления страховых дренажей и количество дней в стационаре, а также 30 дневные лимфогенные осложнения, классифицированные в соответствии со шкалой Clavien-Dindo.

Открытая РПЭ выполнялась позадилонным доступом, ЛРПЭ – трансперитонеальным. Часть открытых операций (n=51) и все ЛРПЭ (n=51) дополнялись техникой формирования брюшинного лоскута для профилактики лимфогенных осложнений (рис. 1). Мы формировали брюшинный лоскут по типу «хвост ласточки» и укладывали его в зону уретро-везикального анастомоза с последующим фиксированием двумя швами к пубопростатическим связкам.

Пациентам была проведена стандартная или расширенная тазовая лимфаденэктомия. При стандартной ТЛАЭ вся лимфатическая ткань иссекалась вдоль наружной подвздошной артерии и вены начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и вены и продолжалась до лимфатического узла Пирогова–Розенмюллера–Клоке, а также в запирательной ямке краниально и каудально от запирательного нерва. Выполнение расширенной ТЛАЭ дополнялось удалением лимфатических узлов медиально и латерально от внутренней подвздошной а...

С.В. Котов, А.О. Простомолотов, А.А. Неменов