Факторы риска развития обструктивного шока у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

14.05.2018
191

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» (РНИМУ) Минздрава России, Москва 2 ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва
Обструктивный шок (ОШ) является одной из наиболее частых причин смерти пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Цель. Изучить клинические, анамнестические и лабораторно-инструментальные предикторы развития ОШ у больных ТЭЛА, а также оценить эффективность предложенной нами ранее оригинальной шкалы ROCky в отношении прогнозирования развития ОШ среди пациентов промежуточного риска. Материал и методы. В исследование включен 121 пациент с подтвержденной ТЭЛА высокого и промежуточного риска. Диагноз ТЭЛА был верифицирован с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием легочной артерии и/или данных эхокардиографии. В течение 30-дневного периода наблюдения у 29 пациентов (24%) отмечено развитие обструктивного шока, в 92 случаях (76%) течение заболевания было неосложненным. Был изучен ряд клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных факторов. Пороговое значение шкалы ROCky для определения группы повышенного риска развития ОШ принято ≥3,5 балла. Результаты. Предикторами развития обструктивного шока у пациентов с ТЭЛА являлись наличие хронической сердечной недостаточности II стадии (p=0,01), сахарного диабета 2 типа (p=0,0001), фибрилляции предсердий (p=0,0004), постоянного фактора риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (p=0,001), синкопе (p=0,02), положительный тест на сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) (p=0,00001), ЧСС ≥110 уд./мин (p=0,003), систолическое АД ≤100 мм рт.ст. (p=0,00001), клиренс креатинина ≤70 мл/мин (p=0,0005). Шкала ROCky продемонстрировала высокую эффективность в отношении прогнозирования развития обструктивного шока в течение 30 дней (p

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничная летальность у пациентов с ТЭЛА и артериальной гипотензией или развернутым шоком, выделяемых экспертами Европейского общества кардиологов (ESC) в группу высокого риска, достигает 35–58%, а среди гемодинамически стабильных на момент поступления в стационар пациентов с дисфункцией правого желудочка (ПЖ), относимых к группе промежуточного риска, уровень смертности в течение 30 дней варьирует в пределах от 6 до 15% [1–3]. Одной из ведущих причин смерти у пациентов с ТЭЛА является обструктивный шок (ОШ), который осложняет течение заболевания приблизительно в 8% случаев, и ассоциирован с высоким уровнем летальности, достигающем в первые 7 сут 30–50% [4, 5]. В случае манифестации шока на догоспитальном этапе пациенты имеют крайне неблагоприятный прогноз, главным образом по причине необратимого ишемического поражения жизненно важных органов и развития тяжелой полиорганной недостаточности, приводящей к смерти, даже несмотря на эффективную реперфузионную терапию. Одним из перспективных путей снижения смертности от ТЭЛА представляется предупреждение развития ОШ среди гемодинамически стабильных больных, учитывая то, что данное осложнение часто развивается постепенно и на ранних стадиях является обратимым. В настоящее время для определения тактики ведения пациентов с ТЭЛА широко используется алгоритм, предложенный экспертами ESC (2014), согласно которому нормотензивным пациентам группы повышенного риска краткосрочной смерти, относящихся к III–V классу по шкале PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) или имеющих эхокардиографические (ЭХОКГ) признаки дисфункции ПЖ и/или повышенную концентрацию биомаркеров (тропонина и/или мозгового натрийуретического пептида (МНУП) или его прогормона), необходимо проведение непрерывного мониторинга и антикоагулянтной терапии; в то время как наличие признаков развивающегося шока требует проведения экстренной реперфузионной терапии [3]. Данный алгоритм тем не менее не лишен ряда недостатков: он не всегда позволяет четко идентифицировать пациентов «промежуточно высокого риска», поскольку не существует точно определенного прогностически значимого порогового значения биомаркеров, отсутствует унифицированный алгоритм ЭХОКГ оценки дисфункции ПЖ, и, наконец, в некоторых работах применение алгоритма стратификации риска не способствовало снижению летальности от ТЭЛА [6, 7]. Кроме того, действующий алгоритм ориентирован на прогнозирование смертности, в структуру которой, помимо шока, входят фатальный рецидив, тяжелые сопутствующие заболевания, жизне­угрожающие нарушения ритма, перфорация ПЖ и прочие состояния, с различным механизмом развития, плохо поддающиеся алгоритмизированию и лечению. Точное и своевременное выявление пациентов с высоким риском развития именно ОШ является чрезвычайно актуальной задачей, решение которой может позволить снизить смертность у больных ТЭЛА.

Ранее нами была предложена собственная шкала ROCky для прогнозирования неблагоприятного течения ТЭЛА, включающая такие факторы риска, как ЧСC ≥110 уд./мин, АД ≤100 мм рт.ст., положительный тест на сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), и наличие сахарного диабета (СД) 2 типа [8]. Эффективность данной шкалы в предсказании развития ОШ остается неизученной.

Цель работы: изучить клинические, анамнестические и лабораторно-инструментальные предикторы развития ОШ у больных ТЭЛА, а также оценить эффективность шкалы ROCky в отношении прогнозирования развития обструктивного шока среди пациентов промежуточного риска.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование был включен 121 пациент с ТЭЛА промежуточного или высокого риска летального исхода, поступивший в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы в период 01.09.2013 по 01.06.2016. Диагноз ТЭЛА был подтвержден в 115 случаях данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием легочной артерии (ЛА) или ЭХОКГ в тех случаях, когда проведение МСКТ не представлялось во...

Список литературы

  1. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353:1386–9.
  2. Stein P.D., Matta F., Alrifai A. et al. Trends in case fatality rate in pulmonary embolism according to stability and treatment. Thromb Res. 2012;130:841–6.
  3. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G. et al. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014;35:3033–69.
  4. Soloff L.A., Rodman T. Acute pulmonary embolism. Am Heart J. 1967;74(6):829.
  5. Dalen J.E., Alpert J.S. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis. 1975;17(4):259.
  6. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-52.
  7. Meyer G., Vieillard Baron A., Planquette B. Recent advances in the management of pulmonary embolism: focus on the critically ill patients. Ann Intensive Care. 2016;6(1):19.
  8. Кочмарева Е.А, Кокорин В.А., Волкова А.Л. и др. Предикторы краткосрочных осложнений тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточного риска. Российский кардиологический журнал. 2017;9(149):7-12.
  9. Pivetti S., Aluffi E., Bonino L. et al. Obstructive shock in pulmonary embolism: thrombolytic therapy and survival. Crit Care. 1999;3 (Suppl 1):242.
  10. Sanchez O., Trinquart L., Caille V. et al. Prognostic factors for pulmonary embolism: the PREP study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(2):168–73.
  11. imenez D., Kopecna D., Tapson V. et al. Оn behalf of the PROTECT Investigators. Derivation and validation of multimarker prognostication for normotensive patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(6):718–26.
  12. Lankeit M., Friesen D., Schafer K. et al. A simple score for rapid risk assessment of non-high-risk pulmonary embolism. Clin Res Cardiol 2013;102(1):73–80.
  13. Bova C., Sanchez O., Prandoni P. et al. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014;44(3):694-703.

Об авторах / Для корреспонденции

Елена Анатольевна Кочмарева, старший лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-кардиолог отделения анестезиологии и реанимации № 9 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» ДЗМ. Москва. E-mail: sangrija27@yandex.ru

Валентин Александрович Кокорин, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва. E-mail: valentinkokorin@yahoo.com, http://orcid.org/0000-0001-8614-6542

Михаил Николаевич Арефьев, зав. отделением анестезиологии и реанимации № 9 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» ДЗМ. Москва. E-mail: ar839mn@yandex.ru

Вера Анатольевна Русина, к.м.н., врач-кардиолог отделения анестезиологии и реанимации № 9 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» ДЗМ. Москва. E-mail: 321var19@gmail.com

Иван Геннадьевич Гордеев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Москва. E-mail: cardio-15@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь