Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при коронарном шунтировании на работающем сердце у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Цель исследования. Определить факторы риска развития ранних сердечно-сосудистых осложнений (ССО) коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Материал и методы. В исследование включены 188 больных ИБС с СД 2-го типа, подвергшихся КШ на работающем сердце. Средний возраст составил 59 (55—63,5) лет, 160 (85,1%) мужчин. Анализировали ССО, зарегистрированные в течение 7 сут после операции: инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), фибрилляция предсердий (ФП). Контрольную группу формировали из пациентов без ССО с использованием метода случай—контроль. В исследуемых группах сравнивали показатели тяжести ИБС, данные коронарографии и дуплексной ультрасонографии брахиоцефальных и периферических артерий, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), риск операции по шкале EuroSCORE II, уровни глюкозы в крови и режимы сахароснижающей терапии перед операцией, объем и тяжесть КШ. Посредством многофакторного логистического регрессионного анализа определяли факторы риска развития ССО. Результаты и выводы. ССО зарегистрированы у 47 больных, среди них ИМ — у 18, ОНМК — у 2 и ФП — у 27. У пациентов с ССО были выше, чем в контрольной группе, функциональный класс стенокардии, риск смерти по шкале EuroSCORE II, ниже фракция выброса левого желудочка, расчетная СКФ, чаще выявлялись поражение ствола левой коронарной артерии, полные окклюзии коронарных артерий, атеросклероз брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. В группе ССО были выше уровни гликированного гемоглобина, глюкозы в сыворотке крови и ее вариабельность в течение суток, больше доля пациентов, переведенных перед операцией с пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) на инсулин короткого действия. По результатам логистического регрессионного анализа, наиболее информативными предикторами ССО явились наличие клинически значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей (отношение шансов — ОШ 3,4 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,7 до 7,1), вариабельность уровня глюкозы в крови за сутки при поступлении (ОШ 13,2 при 95% ДИ от 5,9 до 30,0 на каждые 0,1 ммоль/л) и накануне операции (ОШ 1,3 при 95% ДИ от 1,2 до 1,4 на каждые 0,1 ммоль/л), перевод больных с ПССП на инсулин (ОШ 2,5 при 95% ДИ от 1,2 до 5,5).

Сахарный диабет (СД) 2-го типа является одним из важнейших факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний [1]. В настоящее время СД 2-го типа рассматривается как эквивалент ишемической болезни сердца (ИБС) в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [2]. Значительное число больных с СД 2-го типа и ИБС подвергаются операции коронарного шунтирования (КШ), которая признана оптимальным методом реваскуляризации у больных данной категории [2—4]. Доля больных СД 2-го типа составляет от 15 до 40% от общего числа прооперированных [5]. Очевидно, что наличие СД влияет на прогноз исходов вмешательств. Однако этот фактор не всегда учитывается при оценке риска. Так, заболевание не было включено в первую версию шкалы риска смерти при КШ EuroSCORE, а во второй ее версии учтен только инсулинозависимый СД [6, 7].

КШ на работающем сердце обеспечивает низкую летальность и небольшое количество осложнений [8]. Ранние ССО после КШ на работающем сердце у больных ИБС с СД 2-го типа и ФР их развития мало изучены. Все это и обусловило цель данной работы: определить ФР развития ранних ССО после КШ на работающем сердце у больных ИБС и СД 2-го типа.

Материал и методы

В исследование включали больных ИБС с сопутствующим СД 2-го типа, которым выполнена операция КШ без искусственного кровообращения на работающем сердце. Критерии включения: мужчина или женщина в возрасте от 45 до 70 лет, наличие СД 2-го типа с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) <13%, стабильной стенокардии напряжения III или IV функционального класса (ФК), изолированного поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) >50% или проксимального поражения передней нисходящей артерии (ПНА), или трехсосудистого поражения коронарных артерий (КА) без проксимального стеноза ПНА и ствола ЛКА и высоким риском по шкале SYNTAX [4], гипогликемическая терапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) или инсулином, наличие синусового ритма в предоперационном периоде. Критерии исключения: нестабильная стенокардия, клапанные пороки сердца, СД 1-го типа, кетоацидоз, уровень HbAlc ≥13%, операция КШ по экстренным показаниям, реваскуляризация миокарда в предшествующие 12 мес. Набор материала осуществлялся в 2010—2013 гг.

Анализировали частоту развития ССО в течение 7 сут после операции. При этом учитывали случаи острого послеоперационного инфаркта миокарда (ИМ) по критериям Европейского общества кардиологов (2012) [9], ишемического инсульта/транзиторной ишемической атаки [10], фибрилляции предсердий (ФП) по электрокардиограмме. Всего за период наблюдения зарегистрировано 47 ССО. В конт-рольную группу методом случай—контроль включили 141 пациента без ССО, сопоставимых по полу, возрасту и соответствующих критериям включения, из расчета 1:3. Таким образом, в исследование включены 188 больных, средний возраст которых составил 59,0 (55—63,5) года, из них 160 (85,1%) мужчин.

Всем пациентам проводили электрокардиографию покоя при поступлении и мониторирование электрокардиограммы во время операции и в блоке интенсивной терапии. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Учитывали уровень артериального давления (АД) при поступлении. Осуществляли допплер-эхокардиографию с оценкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (CКФ) по MDRD. Проводили дуплексную ультрасонографию брахиоцефальных и периферических артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей (АСНК) диагностировали по Фонтену [11], атеросклероз брациоцефальных артерий (АСБЦА) — при наличии бляшки или утолщении интимы—медии более 1,3 мм [11]. Учитывали перенесенный ранее ИМ по данным анамнеза и эхокардиографии, характер поражения КА по данным коронарографии, количество шунтов, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, прогнозируемую летальность по шкале EuroSCORE II [7].

Из 188 ...13%,>

Бородашкина С.Ю., Протасов К.В., Подкаменный В.А.