Факторы риска влагалищных родов после кесарева сечения

Цель: Определить факторы риска влагалищных родов у женщин с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения на основании анализа клинико-анамнестических данных, течения беременности и родов. Материалы и методы: В исследование включены 40 беременных женщин с рубцом на матке после одного кесарева сечения с попыткой влагалищных родов. В зависимости от исхода родов пациентки разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 26 женщин, родивших через естественные родовые пути; 2-ю группу – 14 женщин, у которых в родах возникли показания для повторного кесарева сечения. Проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических данных женщин, характера течения настоящей беременности и родов. Результаты: Установлено, что у женщин 2-й группы наблюдалась наибольшая прибавка массы тела во время беременности по сравнению с женщинами 1-й группы: 12,5 кг [11; 16] и 10 кг [9; 14] соответственно, р=0,045. Почти у трети женщин 1-й группы (30,8%) в анамнезе были влагалищные роды, у пациенток 2-й группы влагалищных родов в анамнезе не было, р<0,05. У женщин 1-й группы плацента чаще располагалась по передней стенке матки (80,8%) по сравнению с ее расположением у женщин 2-й группы (28,6%), р=0,002. Минимальная толщина нижнего сегмента матки в зоне рубца по данным УЗИ при поступлении в роддом у женщин 1-й группы была больше по сравнению с женщинами 2-й группы и составила 2,35 мм (2; 2,8), во 2-й группе – 2,1 (1,95; 2,23), р=0,015. Женщины 1-й группы статистически значимо чаще поступали в роддом со «зрелой» шейкой матки по шкале Бишоп по сравнению с женщинами 2-й группы, р=0,007. Раскрытие внутреннего зева при поступлении в роддом у женщин 1-й группы было в 2 раза больше по сравнению с женщинами 2-й группы, р=0,002. У женщин 1-й группы околоплодные воды изливались своевременно по сравнению с женщинами 2-й группы, р=0,03. Заключение: Толщину нижнего сегмента матки в зоне рубца при поступлении в роддом ≤2,1 мм, степень зрелости шейки матки по шкале Бишоп ≤5 баллов, раскрытие внутреннего зева при поступлении в роддом ≤2 см, раннее излитие околоплодных вод можно отнести к факторам риска неудачной попытки влагалищных родов после кесарева сечения.

Вклад авторов: Кузнецова Н.Б., Ильясова Г.М., Буштырева И.О., Павлова Н.Г. – концепция и дизайн исследования; Кузнецова Н.Б., Ильясова Г.М., Гимбут В.С. – сбор и обработка материала; Ильясова Г.М. – написание текста; Кузнецова Н.Б., Павлова Н.Г. – редактирование.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует. Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное добровольное согласие на публикацию своих данных.

Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Для цитирования: Кузнецова Н.Б., Ильясова Г.М., Буштырева И.О., Гимбут В.С., Павлова Н.Г. Факторы риска влагалищных родов после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2023; 10: 78-85 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.121

Обеспокоенность врачей акушеров-гинекологов увеличивающейся с каждым годом частотой кесарева сечения (КС) вполне обоснована. Принятая в свое время концепция «один раз кесарево – всегда кесарево» привела к тому, что акушерское сообщество столкнулось с новой проблемой – ведения беременности и родов у женщин с двумя и более рубцами на матке. Данная проблема является не только медицинской, но и социально-экономической. По данным клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) (2020), наличие рубца на матке после одного КС не является абсолютным показанием для повторного КС [1]; тем не менее, именно рубец на матке после выполненного КС является лидирующим в структуре показаний к повторному КС [2, 3]. Это ведет к увеличению числа женщин с двумя и более рубцами на матке, планирующих в будущем беременность. Соответственно, становятся неизбежными случаи таких серьезных акушерских осложнений, как беременность в рубце, предлежание и врастание плаценты, гистопатические разрывы матки, акушерские кровотечения, несущие прямую угрозу жизни матери и плода [4–6].

Признанным во всем мире способом снижения частоты повторного КС является ведение родов у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути [7–11]. Одним из главных условий консервативного ведения таких родов является состоятельный рубец на матке. Важна не только его анатомическая состоятельность, но и функциональная. Широко используемая в настоящее время ультра­звуковая оценка состоятельности рубца на матке во время беременности дает возможность визуально подтвердить отсутствие дефекта миометрия и измерить его остаточную толщину в зоне рубца. Однако отсутствие признаков несостоятельности рубца на матке по данным ультразвукового исследования (УЗИ) не дает гарантии того, что рубец будет интактен в процессе родов. Ультразвуковая оценка рубца во время беременности играет значимую роль для отбора идеального кандидата на влагалищные роды, но не для прогнозирования их успешного течения [12]. По данным клинических рекомендаций МЗ РФ (2021), толщина нижнего сегмента, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения для попытки влагалищных родов и при отсутствии других признаков неполноценности рубца (неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком) может не измеряться [7].

Цель настоящего исследования: определить факторы риска влагалищных родов у женщин с рубцом на матке после предшествующего КС на основании анализа клинико-анамнестических данных, характера течения беременности и родов.

Материалы и методы

В исследование включены 40 беременных женщин с рубцом на матке после одного КС. Критериями включения в исследование являлись: одноплодная доношенная беременность, головное предлежание плода, предыдущее КС, проведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, состоятельный рубец на матке по данным УЗИ (согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ, 2021 [7]), локализация плаценты вне рубца на матке, отсутствие сопутствующих показаний для повторного КС, интергенетический интервал более 2 лет, желание женщины родоразрешиться через естественные родовые пути, спонтанное начало родовой деятельности, информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

У всех женщин планировалось ведение родов через естественные родовые пути. При поступлении в роддом у всех женщин оценивали состоятельность рубца на матке клинически путем пальпации области послеоперационного рубца и с помощью УЗИ, фиксируя минимальную толщину нижнего сегмента матки в зоне предполагаемого рубца. УЗИ проводили на аппарате VOLUSON E10 с применением конвексного датчика RAB 6-D и вагинального датчика RIC 6-12-D.

При влагалищном осмотре оценивали раскрытие внутреннего зева, степень зрелости шейки матки по шкале Бишоп (1964) в модификации J. Burnett (1966) по следующим параметрам: консистенция шейки матки; длина шейки матки, сглаженность; проходимость цервикального канала, зева; положение шейки матки.

В зависимости от исхода родов пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили ...

Кузнецова Н.Б., Ильясова Г.М., Буштырева И.О., Гимбут В.С., Павлова Н.Г.