Фарматека №7 (320) / 2016
Факторы, способствующие достижению ремиссии и развитию обострений у детей с ювенильным идиопатическим артритом без системных проявлений, получавших терапию адалимумабом
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
Представлены результаты исследования эффективности и безопасности применения адалимумаба у 53 детей с ювенильным идиопатическим артритом без системных проявлений, а также оценки сроков и возможности достижения неактивного заболевания, частоты обострений, а также их причины и побочных эффектов.
Введение
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии продолжительностью не менее 6 месяцев, начинающееся в возрасте до 16 лет [1]. ЮИА является чрезвычайно гетерогенной группой и представлен набором подтипов с разными патогенетическими механизмами, отличающимися некоторыми клиническими и эпидемиологическими характеристиками [2]. ЮИА – одно из наиболее распространенных ревматических заболеваний детского возраста [3]. Прорыв в терапии ЮИА произошел за последнее десятилетие и связан с широким внедрением в практику целого класса новых лекарственных соединений – генно-инженерных иммунобиологических препаратов (ГИБП), обладающих таргетным влиянием на ключевые молекулы иммунной системы. Наиболее изученным классом таких препаратов в детской ревматологии следует считать блокаторы фактора некроза опухолей-α (ФНО-α). Появление ГИБП открывает новые возможности в терапии, а следовательно, оказывает существенное влияние на прогноз заболевания. Однако, несмотря на серьезные успехи терапии ЮИА, при поздней диагностике и/или неоптимальной терапии заболевание приводит к снижению качества жизни и инвалидизации.
В настоящее время для лечения ЮИА без системных проявлений разрешены к применению несколько ГИБП с разными механизмами действия: блокаторы ФНО-α (этанерцепт и адалимумаб), блокатор интерлейкина-6 – ИЛ-6 (тоцилизумаб) и блокатор костимуляции Т-лимфоцитов (абатацепт). Все вышеперечисленные препараты разрешены к применению с 2-летнего возраста, за исключением абатацепта, который разрешен к применению детьми старше 6 лет. К одним из актуальных вопросов применения ГИБП относятся вопрос выбора терапии первой линии, а также вопросы переключения между препаратами при развитии первичной или вторичной неэффективности.
Исторически препаратами первой линии, исходя из Рекомендаций американской коллегии ревматологов ACR (American College of Rheumatology, 2011), стартовыми рассматриваются блокаторы ФНО-α, однако с момента публикации данных рекомендаций прошло более 5 лет [4]. За это время накопился опыт, вышедший за рамки рандомизированных контролируемых испытаний, изменились не только представления об эффективности препаратов, но и появились «новые» препараты, не получившие отражения в рекомендациях 2011 г. Кроме того, остаются открытыми вопросы разработки предикторов эффективности того или иного ГИБП, что позволило бы оптимизировать терапию пациентов с ЮИА и сделать терапию еще более «таргетной». В наиболее репрезентативном 12-летнем исследовании, выполненном в РФ и включившем опыт применения блокаторов ФНО-α 964 пациентами, сделаны попытки выделить группы пациентов, для которых терапия ГИБП может быть более эффективной. Так, например, показано, что детям с продолжительностью заболевания более 2 лет целесообразно применение адалимумаба по сравнению с этанерцептом. Также адалимумаб рекомендуется к применению при наличии сопутствующего увеита или при развитии увеита de-novo у пациентов, получавших терапию этанерцептом [5]. Несмотря на накопленный опыт, до настоящего момента не установлены маркеры, позволяющие с уверенностью предсказывать результаты лечения, его длительность и сроки отмены. Результаты рандомизированных исследований, как правило, ограничены временными рамками, в их задачи входят оценка первичной эффективности и безопасности, тогда как вопросы отдаленных результатов, возможности достижения безлекарственной ремиссии, как правило, остаются за рамками рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Наибольшую информацию об отдаленных результатах дают ретроспективные исследования, однако они не столь тщательно спланированы, как РКИ. С другой стороны, в ретроспективные исследования включаются пациенты из реальной клинической практики, которые не совсем похожи на таковых из РКИ. Считают, что пациенты из РКИ лишь на 10% похожи на больных из реальной клинической практики; таким образом, несмотря на имеющиеся недостатки, ретроспективные исследования продолжают быть важным источником информации для практикующих врачей.
Целью нашего исследования было обобщить опыт лечения адалимумабом детей с ЮИА без системных проявлений, оценить сроки и возможность достижения неактивного заболевания, частоту обострений, а также их причины и побочные эффекты.
Материал и методы
В ретроспективное обсервационное исследование были включены 53 ребенка, страдавших ЮИА без системных проявлений, резистентных к предшествующей терапии небиологическими болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами (БМПП). Все пациенты на момент включения имели активный артрит. Часть пациентов на момент включения также имели увеит разной степени активности. Для проведения некоторых видов статистического анализа пациенты были сгруппированы в три...
