Факторы, способствующие увеличению дисперсии интервала QT у пациентов, получающих терапию программным гемодиализом и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом

Цель. Определить взаимосвязь параметров интервала QT с лабораторными факторами и структурно-функциональными показателями сердца у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН). Материал и методы. В исследование были включены 22 пациента, находившихся на программном гемодиализе (ГД), 21 пациент – на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), 20 пациентов – с консервативной стадией ХПН. Всем больным были выполнены лабораторные исследования, эхокардиография (эхоКГ) и ЭКГ в 12 отведениях; специально оценивались продолжительность и дисперсия интервала QT. Результаты. У пациентов, получавших терапию ГД, параметры интервала QT достоверно коррелировали с Kt/V (r = -0,60; p < 0,01), скоростью кровотока по АВФ (r = -0,47; p < 0,05), гемоглобином (r = -0,43; p < 0,05), альбумином (r = -0,42, p < 0,05), мочевиной (r = 0,48; p < 0,05), ионизированным кальцием (r = -0,49; p < 0,05), фосфором (r = 0,54; p < 0,05), калием (r = -0,42; p < 0,05), рН (r = -0,64; p < 0,05), бикарбонатом крови (r = -0,63; p < 0,05), ВЕ (r = -0,64; p < 0,05). Имелась достоверная корреляционная связь с показателями эхоКГ: диаметром устья аорты (r = 0,44; p <0,05), левого предсердия (ЛП) (r = 0,49; p < 0,05), фракции выброса (ФВ) (r = -0,43; p < 0,05), конечного систолического размера (КСР) (r = 0,42; p < 0,05), толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу (r = 0,50; p < 0,05), ТЗСЛЖ в систолу (r = 0,47; p < 0,05), массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (r = 0,48; p <0,05). У пациентов, получавших терапию ПАПД, параметры интервала QT достоверно коррелировали с систолическим АД (r = 0,50; p < 0,05), альбумином (r = -0,52; p < 0,05), креатинином (r = 0,48; p < 0,05), ионизированным кальцием (r = -0,47 в группе ПАПД; p < 0,05), фосфором (r = 0,46 в группе ПАПД; p < 0,05), калием (r = -0,60; p < 0,01), бикарбонатом крови (r = -0,43; p < 0,05), BE (r = -0,47; p < 0,05). Наблюдалась достоверная корреляция между параметрами QT и показателями эхоКГ: диаметром устья аорты (r = 0,56; p < 0,05), скоростью потока Е (r = -0,48; p < 0,05), скоростью потока А (r = -0,46; p < 0,05), ударным объемом (УО) (r = -0,51; p < 0,05), с ТЗСЛЖ в систолу (r = 0,48; p < 0,05) и конечным систолическим объемом (КСО) (r = 0,43; p < 0,05). Заключение. Поддержание адекватного режима диализа, профилактика анемии, гипоальбуминемии, электролитного дисбаланса, ацидоза, гипертрофии ЛЖ позволит снизить риск развития синдрома внезапной сердечной смерти у пациентов с тХПН.

Введение

Риск внезапной сердечной смерти пациентов с терминальной почечной недостаточностью (тХПН), получающих терапию программным гемодиализом (ГД), и постоянным амбулатор­ным перитонеальным диализом (ПАЦД) в 20-30 раз выше, чем в общей популяции [1]. Известно, что наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти является развитие летальных нарушений ритма, в первую очередь желудочковой тахиаритмии [2].

Предиктором развития желудочковых нарушений ритма как в общей популяции, так и у пациентов с тХПН является удлинение интервала QT, отражающего продолжительность процессов реполяризации в сердечной мышце [3-4]. Кроме того, способствовать формированию желудочковых аритмий может увеличение дисперсии интервала QT [5, 6], возникающее на фоне значимых локальных различий времени реполяризации миокарда желудочков [7].

Увеличение продолжительности и дисперсии интервала QT у пациентов, получающих терапию программным ГД, нередко наблюдается к концу процедуры ГД [7-9]. У пациентов, полу­чающих терапию ПАПД, изменения параметров QT, по данным некоторых авторов, также оказываются более выраженными по сравнению со здоровыми индивидуумами и сравнимыми с пациентами на ГД [10, 11].

Причины изменения параметров интервала QT до конца не изучены. Данные, встречающиеся в литературе, противоречивы. Ряд авторов признают роль электролитных изменений, про­исходящих на фоне диализной терапии. Так, в исследовании M. Voiculescu (2006) у 68 пациентов, получавших лечение про­граммным ГД, продолжительность интервала QT достоверно коррелировала с концентрацией в крови калия и кальция [4]. В работе А. Covic (2003) также продемонстрирована связь про­должительности QT с гомеостазом кальция: у тех пациентов, у которых до процедуры ГД концентрация кальция была выше, удлинение интервала QT к концу процедуры было более выраженным [8]. При этом в других работах корреляции с уровнем калия, кальция и других электролитов в крови получено не было [9, 12].

При изучении влияния на параметры интервала QT гипер­трофии левого желудочка сердца (ГЛЖС) данные также про­тиворечивы. Ряд авторов не получили достоверных корреля­ционных связей между продолжительностью или дисперсией QT и размерами левого желудочка [4, 8]. Тогда как в других исследованиях такое влияние было продемонстрировано, однако только на пациентах, получавших терапию ГД, и реципиентах почечного трансплантата. Среди пациентов, получавших лечение ПАПД, такого влияния обнаружено не было [10, 13, 14].

Изменение интервала QT у пациентов, получавших терапию ПАПД, менее понятно. Было выдвинуто предположение, что изменение интраперитонеального объема во время обменов ПАПД может приводить к удлинению QT и увеличению его дисперсии, однако оно пока не нашло подтверждения [15].

Цель данного исследования - определить взаимосвязь про­должительности и дисперсии интервала QT с лабораторными факторами и структурно-функциональными показателями сердца пациентов с тХПН, получающих терапию программным ГД и ПАПД.

Пациенты и методы

В настоящей работе проведен анализ результатов обсле­дования пациентов с тХПН, получающих различные методы заместительной терапии.

Критерии включения в исследование:

• тХПН как исход хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек;
• заместительная почечная терапия программным ГД или ПАПД;
• начало заместительной почечной терапии не ранее чем за 3 месяца до включения в исследование;
• адекватный диализ, при котором Kt/V у пациентов на ГД ≥1,2; у пациентов на ПАПД ≥1,7;

Критерии исключения из исследования:

• сахарный диабет;
• признаки активности основного заболевания;
• терапия иммуносупрессорами или глюкокортикостероидами;
• прогрессирующая или злокачественная артериальная гипер­тензия в течение последних 6 месяцев;
• ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия III, IV функциональных классов (ФК), нестабильная стено­кардия, острый инфаркт миокарда; хроническая сердечная недостаточность III, IV ФК; вмешательства на коронарных артериях в течение последних 6 месяцев;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердий;
• фракция выброса менее 60 мл/мин по данным эхокардиографии;
• паратгормон выше 1000 нг/мл или клинические проявления вторичного гиперпаратиреоза при любом уровне паратгормона;
• острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование;
• прием препаратов, удлиняющих интервал QT, включая противоаритмические препараты I и III классов.

В результате отбора в исследование были включены 22 паци­ента, получавших терапию ГД (группа 1), 21 пациент, леченный ПАПД (группа 2). В контрольную группу (группа 3) вошли 20 пациентов с консервативной стадией ХПН (креатинин 147,35 ± 5,29 ммоль/л). Все исследуемые группы были сравнимы по возраст...

А.С. Корелина, Т.В. Жданова, А.В. Назаров