Факторы, влияющие на результаты операций коронарного шунтирования в пожилом и старческом возрасте

Целью настоящего исследования были сопоставление частоты развития периоперационных осложнений коронарного шунтирования (КШ) у больных разных возрастных групп, а также анализ факторов, влияющих на их возникновение. Проведен ретроспективный анализ 2411 историй болезни пациентов, подвергшихся КШ в период с января 2006 г. по декабрь 2009 г. Пациенты были разделены на 4 группы с учетом возраста на момент проведения вмешательства: 1-я – пациенты до 60 лет (n=1555, средний возраст 53±6 лет), 2-я – 60–64 года (n=379, средний возраст 61±3 года), 3-я – 65–69 лет (n=335, средний возраст 67±2 года), 4-я – пациенты 70 лет и старше (n=142, средний возраст 71±3 года). В старших возрастных группах летальность и общее число осложнений КШ были выше, чем у больных моложе 60 лет. В группах больных в возрасте 60–64 лет, 65–69 лет и 70 лет и старше летальность и частота развития послеоперационных осложнений достоверно не различались. Помимо возраста на летальность выраженное независимое влияние оказывали факторы, связанные с распространенностью атеросклероза (значимые окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей и экстракраниальных артерий, наличие инсульта в анамнезе), снижение фракции выброса левого желудочка, проведение операции в условиях искусственного кровообращения.

Согласно данным Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является самой главной причиной смер­тности, особенно среди больных пожилого возраста [1]. В последние годы значительно увеличилась продолжи­тельность жизни, в экономически развитых странах доля пожилого населения является наиболее быстро растущей [2]. Так, в Японии средняя продолжительность жизни достигла 86 лет у женщин и 79 лет — у мужчин, а люди старше 75 лет в настоящее время составляют 10,4% от всего населения страны [3]. Старение общества неизбеж­но приводит к увеличению пропорции больных старших возрастных групп, которые подвергаются хирургическо­му лечению по поводу сердечно-сосудистой патологии, прежде всего, коронарному шунтированию (КШ) [4, 5]. Эта тенденция отмечается и в России [6], хотя здесь воз­раст оперируемых больных моложе, чем в западных стра­нах. В общей популяции частота летальности при КШ относительно низкая, однако она резко возрастает при увеличении числа тяжелых осложнений [7]. Несмотря на данные, указывающие на улучшение качества жизни после КШ [8], у лиц старших возрастных групп высок риск развития ранних кардиальных осложнений и увели­чения продолжительности пребывания больных в стаци­онаре [6, 9—11]. Одна из главных причин этого — полиморбидность, влияющая на общее течение заболевания, затрудняющая диагностику и выбор оптимального метода лечения [12]. Поэтому до сих пор не утихают дебаты по поводу клинической, этической и социально-эконо­мической целесообразности выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у больных данной категории [13, 14]. Для ответа на этот вопрос, по-видимому, необхо­дим детальный анализ причин более высокого риска при данных вмешательствах у пожилых больных.

Целью настоящего исследования были сопоставление частоты развития периоперационных осложнений КШ у больных разных возрастных групп, а также анализ факто­ров, влияющих на их возникновение.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 2411 историй болез­ни пациентов с ИБС, подвергшихся КШ в период с января 2006 г. по декабрь 2009 г. в УРАМН НИИ КППСЗ СО РАМН (Кемерово). Пациенты были разделены на 4 группы с учетом возраста на момент проведения вме­шательства: 1-я — пациенты моложе 60 лет (n=1555, сред­ний возраст 53±6 лет), 2-я — 60—64 года (n=379, средний возраст 61±3 года), 3-я — 65—69 лет (n=335, средний воз­раст 67±2 года), 4-я — пациенты 70 лет и старше (n=142, средний возраст 71±3 года).

В сформированных группах проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических данных, характеристик операций КШ с последующей оценкой летальности и частоты развития послеоперационных осложнений, сте­пени поражения различных сосудистых бассейнов и их влияния на результаты реваскуляризации миокарда.

Ангиографические исследования проводили на уста­новках Coroscop и Innova-3100, оснащенных программой для проведения количественного анализа. Инвазивные процедуры выполняли по методике Сельдингера, исполь­зуя феморальный или радиальный артериальный доступ на усмотрение хирурга. Ангиографическую картину коро­нарных и экстракоронарных артерий изучали в несколь­ких проекциях для лучшей визуализации поражений и возможности количественной оценки стенозов с помо­щью штатной программы количественного анализа. Селективную ангиографию артерий брахиоцефального бассейна и артерий нижних конечностей (АНК) проводи­ли при выявлении в этих артериальных бассейнах в ходе допплеровского ультразвукового исследования стенозов ≥50%.

Оценку данных ультразвукового исследования аорты, брахиоцефального и периферического артериальных бас­сейнов, эхокардиографии (ЭхоКГ) выполняли на аппара­те Aloka 5500. Верификацию атеросклеротического пора­жения брахиоцефального бассейна, аорты и ее крупных ветвей, АНК проводили с применением цветового дуп­лексного сканирования (ЦДС) на аппарате Aloka 5500.

При выявлении гемодинамически значимых стенозов решение по тактике и срокам реваскуляризации прини­малось коллегиально.

В качестве осложнений КШ учитывали смерть в ста­ционаре, интра- и послеоперационный инфаркт миокар­да (ИМ), острую сердечную недостаточность (СН) или декомпенсацию хронической СН, пароксизмы фибрил­ляции предсердий (ФП), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острую почечную недостаточ­ность, синдром полиорганной недостаточности, пневмо­нии, гнойные осложнения стернальной раны.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных про­грамм Statistica 8.0. Для принятия решения о виде рас­пределения использовали критерий Шапиро—Уилка. При распределении переменных, отличном от нормаль­ного, последние представляли в виде медианы и квар­тилей. Сравнение групп по количественным признакам с нормальным распределением проводили с исполь­зованием однофакторного дисперсионного анализа. Для сравнения качественных признаков применяли непараметрический метод Крускала—Уоллиса с пос­ледующей оценкой межгрупп...

Сумин А.Н., Гайфулин Р.А., Безденежных Н.А., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.