Факторы, влияющие на участие женщин в программах скрининга рака шейки матки

Анализ литературных данных о факторах, влияющих на эффективность скрининга рака шейки матки (РШМ). Показано, что к факторам, влияющим на эффективность скрининга РШМ относятся субъективный опыт женщин и ряд психологических факторов. Отмечено различное отношение обследуемых к процедуре врачебного осмотра и взятию материала на анализ для выявления вируса папилломы человека (ВПЧ). Указано, что причиной неучастия в скрининге может быть недостаточное понимание важности скрининга и недооценка риска РШМ, большую роль играют социально-экономические и социокультурные факторы. Большинство авторов полагают, что самозабор материала позволяет увеличить количество женщин, участвующих в программах скрининга РШМ. Такой подход обеспечивает женщинам ощущение большей конфиденциальности и независимости, что крайне важно для ряда социальных групп. Большинство женщин сообщают о положительном опыте при самостоятельном заборе материала, что способствует повышению их комплаентности в отношении программ скрининга РШМ.
Анализ результатов многочисленных исследований показывает более высокий уровень участия при самостоятельном заборе материала, чем при необходимости явки женщин на прием к специалисту. Кроме того, большинство женщин сообщают о положительном опыте при самостоятельном заборе материала, что может привести к повышению их комплаентности в отношении программ скрининга РШМ.

Рак шейки матки (РШМ) ежегодно становится причиной смерти 250000 женщин во всем мире [1, 2]. Однако, как считает большинство авторов, значительную часть летальных исходов можно было бы предотвратить при надлежащем проведении скрининга и своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний или носительства вируса папилломы человека (ВПЧ) [1, 2–5]. ДНК ВПЧ обнаруживается в большинстве образцов опухолевой ткани при РШМ; ВПЧ считается основным этиологическим фактором РМШ. Более 170 типов ВПЧ известны на сегодняшний день; ряд из них ассоциированы с РШМ, их квалифицируют в качестве ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР). Основными ВПЧ-ВКР являются 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 [5]. Кроме того, близкородственные типы ВПЧ: 26, 53, 66, 67, 68, 70, 73 и 82 рассматриваются, как предположительно канцерогенные. Из ВПЧ-ВКР генотипы 16 и 18 в опухолевой ткани при РШМ обнаруживаются наиболее часто (примерно в 70% случаев); обнаружение этих типов ВПЧ ассоциировано с наиболее высоким риском развития рака в течение 10 лет [6].

Необходимо отметить, что скрининг РШМ представляет собой уникальную возможность оценить влияние различных факторов на эффективность профилактики РШМ [1, 4, 5]. Во многих странах существуют государственные программы скрининга РШМ, в ходе которых женщинам предлагается проведение осмотра с последующим лечением в случае выявления заболевания. В странах, где были реализованы программы скрининга РШМ, в последние 20 лет было зарегистрировано значимое снижение ассоциированной с РШМ заболеваемости и смертности [5, 6].

Цель исследования – анализ литературных данных о факторах, влияющих на эффективность скрининга рака шейки матки.

В большинстве развитых стран участие в программах скрининга РШМ предлагается всем женщинам в возрасте от 21 года, что предполагает регулярное посещение гинеколога и взятие материалов для анализов. При этом осуществляется взятие мазка по Папаниколау (Пап-тест) с получением образца для цитологического исследования [7]. Пап-тест предполагает получение клеток из зоны трансформации шейки матки с помощью шпателя или кисточки, с последующим окрашиванием и микроскопией с целью поиска атипических клеток [7]. Выявленные патологические изменения квалифицируют на основе ряда классификаций, в первую очередь – шкалы интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) и системы Bethesda [8]. Первая основывается на оценке доли нормального эпителия, замещенной недифференцированными клетками. В зависимости от глубины поражения выделяется легкая дисплазия (CIN 1), умеренная дисплазия (CIN 2) и тяжелая дисплазия или карцинома in situ (CIN 3) [9]. Система Bethesda представляет собой цитологическую классификацию: клетки без признаков итраэпителиального поражения и злокачественности (NILM), атипические клетки плоского эпителия неясного значения (ASCUS), плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL) и высокой степени (HSIL) [9].

В связи с тем, что эти системы классификации основаны на результатах микроскопии, и поскольку в подавляющем большинстве наблюдений РШМ вызывается ВПЧ-ВКР, было выдвинуто предположение, что анализ на ДНК или РНК ВПЧ-ВКР будет представлять собой более эффективный метод скрининга РШМ, чем выполнение Пап-теста [5, 9].

В настоящее время используется ряд лабораторных методов, позволяющих обнаружить ВПЧ-ВКР, в том числе: Digiv HC2 HPV (Qiagen) с использованием «гибридной ловушки», несколько методов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), например, с использованием аппаратуры и наборов Cobas (Roche) или Xpert HPV (Cepheid).

Установлено, что ВПЧ-ВКР-тестирование является более чувствительным методом диагностики предраковых заболеваний шейки матки, чем Пап-тест. В масштабном исследовании Kaiser Permanente с участием более 1 млн. женщин, 3-летний риск CIN3 или более тяжелых поражений шейки матки (CIN3+), а также РШМ при отрицательном результате ВПЧ-ВКР-теста был ниже, чем при отрицательном результате Пап-теста. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой прогностической ценности ВПЧ-ВКР-теста в отношении снижения 3-летнего риска развития РШМ и подтверждают, что этот метод является более эффективным, чем взятие мазка на Пап-тест при проведении скрининговых мероприятий [10].

Эти результаты являются обоснованием применения ВПЧ-ВКР-ДНК-тестирования для первичного скрининга РШМ и позволили включить его в клинические рекомендации по проведению государственных программ скрининга ВПЧ в США, Австралии и ряде европейских стран [11, 12].

Согласно рекомендациям Американского колледжа акушерства и гинекологии [12] и Целевой группы профилактической медицинской помощи США (USPSTF) [13] по скринингу РШМ женщинам необходимо посещать врача каждые 3–5 лет, в зависимости от возраста и наличия факторов риска для выполнения Пап-теста и проведения ВПЧ-ВКР-ДНК-тестирования. В...

Аполихина И.А., Баширова Л.К., Гасанова Г.Ф.