Фармако­терапия массивных акушерских кровотечений

Исследование посвящено оценке эффективности использования рекомбинантного активированного фактора (rFVIIa) — препарата НовоСэвен® при массивных акушерских кровотечениях (МАК) во время беременности, в родах, раннем послеродовом периоде в зависимости от причины кровотечения, объема кровопотери и динамики развития нарушений гемостаза. Под наблюдением находились 52 женщины с МАК во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. В исследовании применяли общеклинические, гематологические и гемостазиологические методы.
Оптимальный кровоостанавливающий эффект rFVIIа выявлен у женщин с массивным гипотоническим кровотечением. Применение препарата позволило избежать гистерэктомии у 80,6% женщин. В группе больных с МАК и полиорганной недостаточностью использование rFVIIа было менее результативным.
rFVIIа является высокоэффективным гемостатическим средством в лечении женщин с МАК, рефрактерными к традиционной гемостатической терапии.

Массивные акушерские кровотечения (МАК) остаются одной из основных причин материнской смертности. Для них характерны внезапность и высокая темповая скорость кровопотери, что при сниженных адаптивных возможностях организма роженицы на фоне соматических заболеваний и патологии беременности способствует быстрому развитию коагулопатии, явлений шока и полиорганной недостаточности.

Современное акушерство, рассматривая проблему кровотечений, предполагает сохранение не только жизни женщины, но и матки как репродуктивного органа. В связи с этим в настоящее время ведется активный поиск методов остановки МАК. В реализации органосохраняющих технологий перспективны современные методы хирургического гемостаза, позволяющие избежать гистерэктомий. К ним относятся применение внутриматочного гемостатического баллона, наложение компрессионных швов на матку, двустороннее лигирование внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных сосудов [6,11,17].

Перспективы для купирования МАК и уменьшения потребности в донорской крови определяются в последние годы и в области фармакологической коррекции гемостаза. Среди новых клинических возможностей рассматривается эмпирическое использование рекомбинантного фактора VIIa при лечении кровотечений, рефректерных к общепринятой консервативной терапии. В частности, имеется ряд сообщений о высокой эффективности рекомбинантного активированного фактора VIIа (rFVIIa) — препарата НовоСэвен®фирмы НовоНордиск А/С, Bagsvaerd (Дания) для остановки кровотечений в травматологии, кардиохирургии, неврологии, онкологии и др. [7, 10, 13, 20, 22].

Необходимо учесть, что данный препарат официально рекомендован к применению исключительно при гематологических заболеваниях, в частности при гемофилии, дефиците фактора VII, тромбастении Гланцманна инекоторых других геморрагических диатезах [1, 15, 18]. Вне этих показаний любое применение препарата считается «off-label», т.е. решение о применении лекарства для лечения заболеваний, не указанных в инструкции, и ответственность зарешение использовать rFVIIa остаются залечащим врачом.

Фактор VII, как природного происхождения, так и виде рекомбинантного препарата, играет ключевую роль в стимуляции гемостатических реакций у человека. В соответствии с современными представлениями, фактор VIIa способен непосредственно трансформировать фактор IХ в IXa и фактор X в Xа после взаимодействия с тканевым фактором (ТФ) в месте повреждения эндотелия сосудистой стенки и соответственно в месте возникшего кровотечения (рис. 1).

В фармакологических дозах rFVIIa напрямую активизирует фактор Х на поверхности активированных тромбоцитов в месте повреждения независимо от TФ, факторов VIII и IX, что способствует активации каскада коагуляции, приводя в дальнейшем кинтенсивному синтезу тромбина (рис. 2).

rFVIIа инициирует образование стабилизированного фибрина, устойчивого к преждевременному тромболизису и способного обеспечить эффективный гемостаз в области травмы [14, 16].

Наше внимание привлекли данные об эффективности rFVIIa при лечении акушерских кровотечений, рефрактерных к традиционной консервативной терапии, которые были получены в ряде неконтролируемых и нерандомизированных исследований [11, 12, 17, 20—24]. В России подобные исследования начались в 2003 г. с работ проф. З.С. Баркагана и его сотрудников [2—5] и продолжены в ряде научных центров страны [7—9].

В решении рабочего совещания «Результаты ретроспективного исследования применения рекомбинантного активированного фактора VII в лечении массивных акушерских кровотечений» (Москва, 3 апреля 2008 г.) отмечено, что в течение последних лет в терапии акушерских кровотечений все чаще применяется rFVIIа. Имея возможность использовать данный препарат, специалисты нуждаются в определении его эффективности и безопасности.

Таким образом, несмотря на имеющийся положительный опыт применения rFVIIа при МАК, до настоящего времени имеются лишь отрывочные данные о его эффективности в зависимости от причины кровотечения, степени кровопотери, глубины дефектов в системе гемостаза. В литературе недостаточно информации о целесообразности комбинированного применения rFVIIа с препаратами и компонентами плазмы крови, в том числе в период, следующий за остановкой кровотечения. Очевидно и то, что дальнейшее накопление и обобщение результатов использования rFVIIа в акушерской практике послужат основой для регистрации соответствующих показаний к его применению в акушерстве и гинекологии.

Целью работы явилась сравнительная оценка эффективности использования препарата rFVIIa (НовоСэвен®) при МАК в зависимости от причины кровотечения, объема кровопотери и динамики развития нарушений гемостаза.

Материал и методы исследования

В рамках проспективного исследования и динамического наблюдения были получены данные о 40 пациентках сМАК — жительницах Алтайского края. Наряду с этим проведен анализ 12 стандартных протоколов, разработанных Междунаро...

Момот А.П., Молчанова И.В., Цхай Б.В.