Фармакоэкономические аспекты применения апиксабана и других новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Одно из наиболее значимых осложнений фибрилляции предсердий (ФП) — развитие кардиоэмболического инсульта. Новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) являются частью комплексной терапии у пациентов с неклапанной ФП, относящихся к группам высокого и умеренного риска. Цель работы: оценка эффективности дополнительных затрат на профилактику тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП апиксабаном по сравнению с дабигатраном и ривароксабаном с точки зрения российского бюджетного здравоохранения. Исследование осуществлено с позиции системы здравоохранения на период дожития пациентов с неклапанной ФП. Использована модель Маркова на основе результатов непрямого сравнения апиксабана, ривароксабана и дабигатрана в дозе 110 и 150 мг, проведенного с учетом данных из рандомизированных клинических исследований RE-LY, ROCKET-AF и ARISTOTLE. Анализ осуществлен с учетом средневзвешенной цены на антикоагулянтные препараты по результатам госзакупок за 2013 г. Затраты на терапию осложнений соответствовали тарифам обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу на 2014 г. В базовом варианте анализа апиксабан по сравнению с дабигатраном в дозе 110 и 150 мг и ривароксабаном обеспечивает увеличение средней продолжительности жизни пациентов
с неклапанной ФП на 0,101, 0,060 и 0,072 года и средней продолжительности жизни с поправкой на ее качество на 0,063, 0,038 и 0,041 года соответственно. При этом дополнительные затраты на терапию апиксабаном по сравнению с дабигатраном в дозе 110 и 150 мг и ривароксабаном составят 22,78, 31,18 и 6,70 тыс. руб. соответственно. Коэффициент эффективности дополнительных затрат в расчете на 1 дополнительный год жизни с поправкой на ее качество для апиксабана по сравнению с дабигатраном в дозе 110 и 150 мг и ривароксабаном составляет 362,60, 805,54 и 162,45 тыс. руб. соответственно. Согласно результатам моделирования, апиксабан по сравнению с ривароксабаном и дабигатраном в дозе 110 и 150 мг обеспечивает бо`льшую продолжительность жизни пациентов с неклапанной ФП и характеризуется приемлемым для российского бюджетного здравоохранения коэффициентом эффективности дополнительных затрат.

Фибрилляция предсердий (ФП) является фактором риска (ФР) развития ряда сердечно-сосудистых осложнений (ССО), наиболее тяжелое из которых — карди­о­­­эмболический инсульт. Примерно каждый 5-й ишемический инсульт (ИИ) является следствием ФП [1, 2]. В составе комплексной профилактики инсультов пациентам с ФП, относящимся к группам высокого и умеренного риска, назначается терапия антагонистами витамина К (варфарин) или новыми пероральными антикоагулянтами [3—6].

Одно из главных отличий новых пероральных антикоагулянтов от варфарина заключается в устойчивой фармакокинетике, что позволяет принимать препараты в фиксированной дозе без необходимости индивидуального подбора дозы и регулярного мониторинга антикоагулянтной активности по международному нормализованному отношению (МНО). Этот аспект особенно важен в условиях российской клинической практики, когда, согласно оценочным данным, около 25% пациентов с ФП не имеют возможности получать надлежащий контроль МНО [7]. При этом даже в условиях поликлиники в Москве в соответствии с анализом медицинской документации адекватный контроль МНО проводился лишь в 8% случаев назначения варфарина пациентам с ФП [8].

В настоящее время в Российской Федерации доступны 3 препарата из класса новых пероральных антикоагулянтов: апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан. Из них дабигатран является прямым ингибитором тромбина, а ривароксабан и апиксабан — прямыми ингибиторами Xa фактора. Клиническая эффективность и безопасность апиксабана, дабигатрана и ривароксабана изучена в рандомизированных клинических исследованиях, в которых они сравнивались с варфарином, — ARISTOTLE [9], RE-LY [10], ROCKET-AF [11] (табл. 1). Кроме того, эффективность и безопасность апиксабана подтверждена и по отношению к монотерапии ацетилсалициловой кислотой (АСК) в отдельном рандомизированном исследовании AVERROES [12]. Прямых сравнительных исследований между новыми пероральными антикоагулянтами не проведено.

Рандомизированные клинические исследования показали, что применение апиксабана и дабигатрана в дозе 150 мг по сравнению с варфарином приводит к статистически значимому снижению риска развития тромбоэмболических осложнений (инсультов или системной тромбоэмболии) на 21% (р=0,01) и 35% (р<0,001) соответственно. Для ривароксабана и дабигатрана в дозе 110 мг продемонстрирована неменьшая эффективность по сравнению с варфарином в отношении риска развития тромбоэмболических осложнений (р<0,001). Для всех препаратов найдено статистически значимое снижение риска развития геморрагического инсульта (ГИ) и других внутричерепных кровотечений. Кроме того, апиксабан и дабигатран в дозе 110 мг по сравнению с варфарином статистически значимо снижали частоту крупных внечерепных кровотечений (на 31 и 20% соответственно). Следует отметить, что у пациентов, получавших дабигатран в дозе 150 мг, зафиксировано статистически значимое увеличение частоты желудочно-кишечных кровотечений и в 2 раза повышалась вероятность диспепсии.

Таким образом, по результатам клинических исследований, все 3 новых пероральных антикоагулянта не уступают в эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений варфарину — сложившемуся стандарту лечения пациентов с неклапанной ФП, но в целом превосходят его по критериям безопасности. При этом апиксабан является единственным препаратом из этой группы, который продемонстрировал преимущество по сравнению с варфарином одновременно в отношении риска развития инсульта/системной эмболии, крупных кровотечений, внутричерепных кровотечений и смерти от любых причин.

Соответственно, перед клиническими специалистами стоит вопрос, какой из 3 доступных новых пероральных антикоагулянтов выбрать. Однозначного ответа на него в настоящее время не существует. При выборе препарата рекомендуется учитывать ряд факторов, таких как характеристики пациентов, переносимость препарата и стоимость лечения [6].

Целью данного исследования была оценка эффективности затрат на профилактику тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП апиксабаном по сравнению с дабигатраном и ривароксабаном с точки зрения российского бюджетного здравоохранения.

Материал и методы

Модель. Для проведения клинико-экономического анализа использована модель Маркова, позволяющая прогнозировать течение заболевания у пациентов с неклапанной ФП и учесть затраты на лечение [13, 14]. Упрощенная схема использованной модели представлена на рис. 1. В связи с тем что подробное описание принципов и параметров моделирования было опубликовано ранее [13, 14], в данной статье приведена краткая характеристика данной модели.

Течение заболевания представлено в модели в виде перехода пациентов между марковскими состояниями, которые отражают развитие основных ССО, наблюдающихся в реальной клинической практике у пациентов с ФП: системная эмболия; ИИ (легкий, средней тяжести и тяжелый); ГИ (легкий, средней тяжести и тяжелый); другое внутричерепное кровотечение; крупное внечерепное кровотечение (как желудочно-кишечное, так и иное); клинически значимое малое кровотечение; инфаркт миокарда (ИМ); госпитализация по поводу иных ССО (включая транзиторную ишемическую атаку, тромбоз глубоких вен, сердечную недостаточность, загрудинные боли неясной этиологии и др.); смерть.

Степень тяжести функционального состояния больного после инсульта оценивалась по модифицированной шкале Рэнкина (mRS): инсульт легкой степени (mRS 0—2), инсульт средней тяжести (mRS 3—4), тяжелый инсульт (mRS 5) и инсульт с летальным исходом (mRS 6). Распределение пациентов по степени тяжести инсульта соответствовало данным российской клинической практики*. При первичном ИИ доля пациентов с mRS 0—2 при выписке была принята равной 51%, с mRS 3—4 — 19%, с mRS 5 — 1%, с летальным исходом — 29%. При повторном ИИ доля пациентов с mRS 0—2 при выписке была принята равной 39%, с mRS 3—4 — 28%, с mRS 5—0%, с летальным исходом — 33%. При первичном ГИ доля пациентов с mRS 0—2 при выписке была принята равной 17,5%, с mRS 3—4 — 17,5%, с mRS 5—0%, с летальным исходом — 65%. Для повторного ГИ было сделано допущение, что р...

0,001)>

Рудакова А.В., Татарский Р.Б.