Фармакоэкономический анализ антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ и сопутствующей инфекцией вирусом гепатита В

В популяции ВИЧ-позитивных пациентов выявляется 10–15% случаев сопутствующей хронической инфекции вирусом гепатита В (ВГВ). При этом возникает необходимость выбора оптимального режима терапии обеих инфекций.
Цель исследования. Изучение экономической эффективности препаратов, рекомендованных для первой линии антиретровирусной терапии у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ, ранее не получавших лечения: фиксированной комбинации доз (ФКД) TDF/FTC в сравнении с ФКД ABC/3TC и AZT/3TC.
Материалы и методы. Фармакоэкономическое исследование проводилось методом моделирования с расчетом прямых медицинских затрат. В модели были использованы результаты исследования J.M. Pawlotsky и соавт., в котором приводятся данные о частоте развития резистентности ВГВ к 3ТС и TDF в пятилетнем временном горизонте. Риск развития резистентности к 3ТС прогрессивно возрастает с течением времени, достигая 70% к пятому году лечения, в то время как при приеме TDF риск развития резистентности остается равным 0 в течение всего периода терапии.
Результаты. Расчеты в модели показали, что назначение ФКД, содержащих 3ТС, в пятилетнем горизонте обходится на 53 400 руб. (или на 7%) дороже, чем исходное назначение TDF/FTC вследствие развития резистентности ВГВ и необходимости дополнительного назначения энтекавира.
Заключение. Использование ФКД TDF/FTC для первой линии АРТ у пациентов, ранее не получавших лечения, является экономически выгодным в условиях отечественной клинической практики лечения пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ.

Инфекция вирусом гепатита В (ВГВ) считается одной из самых распространенных в мире. Более 2 млрд людей имели контакт с вирусом, и более 350 млн человек стали хроническими носителями вируса и группой риска прогрессирования болезни печени и развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [1–3]. Подавляющее большинство носителей ВГВ сконцентрировано в Юго-Восточной Азии, где доминирует вертикальный путь передачи вируса, что способствует хронизации инфекции, так как у детей хронические формы инфекции ВГВ развиваются приблизительно в 90% случаев. И наоборот, инфицирование ВГВ во взрослом возрасте более чем в 90% случаев заканчивается полным выздоровлением и формированием стойкого пожизненного иммунитета к данной инфекции. Однако во взрослой популяции существуют дополнительные факторы, которые приводят к более высокой частоте развития хронического заболевания печени, и один из них – наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции. По данным различных исследований, частота хронической инфекции ВГВ у ВИЧ-позитивных пациентов составляет 10–15% случаев [4, 5].

ВИЧ-инфекция также усугубляет естественное течение хронического гепатита В (ХГB): на ее фоне усиливается репликация ВГВ, быстрее развиваются фибротические процессы, и формируется цирроз с дальнейшей декомпенсацией функции печени [4, 6]. Кроме того, частота развития ГЦК в популяции больных гепатитом В с ВИЧ-инфекцией значимо выше, чем в популяции пациентов с гепатитом В без ВИЧ-инфекции [5, 7].

В многоцентровом когортном исследовании MACS риск смерти от поражения печени у больных с сочетанной инфекцией был в 8 раз выше, чем у ВИЧ-инфицированных, не зараженных ВГВ, и был особенно высоким у больных с низким количеством CD4+-лимфоцитов [8].

Все это свидетельствует о необходимости особого подхода к ведению пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ и выбору оптимального режима терапии обеих инфекций. При ВИЧ/ВГВ существует несколько факторов, влияющих на сроки начала и выбор режима лечения как ВИЧ-инфекции, так и гепатита В.

В соответствии с международными и российскими рекомендациями, терапию ВИЧ-инфекции следует начинать в зависимости от количества CD4+-лимфоцитов. Как в российских, так и международных рекомендациях пороговое значение для безусловного начала антиретровирусной терапии (АРТ) составляет менее 350 клеток/мкл. Однако при наличии ХГВ терапию ВИЧ-инфекции следует начинать как можно быстрее, вне зависимости от иммунного статуса [9, 10].

В ряде случаев, когда количество CD4+-лимоцитов превышает 500 клеток/мкл и пациент не готов к началу АРТ, но при этом есть показания к лечению ХГВ, можно рассмотреть возможность терапии ХГВ пегилированным интерфероном альфа (ПегИФН-а). Однако существует ряд ограничений в применении этой терапии, включая неблагоприятный профиль переносимости и снижение эффективности при наличии высокой концентрации вируса в крови, низкой активности трансаминаз, отсутствии HBeAg [11, 12], а также при ВГВ генотипа D, который доминирует в популяции российских пациентов [13]. В качестве альтернативы также может быть предложен препарат телбивудин, однако его эффективность и профиль резистентности уступают другим нуклеоз(т)идным аналогам, таким как тенофовир (TDF) и энтекавир [14].

Назначение для лечения ХГВ монотерапии TDF, энтекавиром или ламивудином (3TC) при сопутст­вующей ВИЧ-инфекции неприемлемо, так как это приведет к быстрой селекции мутаций устойчивости ВИЧ к нуклеоз(т)идным ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и существенному ограничению в выборе будущих режимов АРТ [15].

Таким образом, для пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ оптимально более раннее начало АРТ, в состав которой входят НИОТ, также активные в отношении ДНК-полимеразы ВГВ [TDF в комбинации с эмтрицитабином (FTC) или 3TC] .

В России долгое время TDF был недо...

Кожевникова Г.М., Ефремова О.С., Джаллолу Абдурахман