Фармакоэпидемиология и госпитальные исходы инфаркта миокарда с позиций гендерных различий

Проведено ретроспективное исследование всех историй болезни пациентов, проживающих в районе обслуживания поликлиники № 3 г. Сыктывкара и пролеченных в ГУ РК “Кардиологический диспансер” с 2003 по 2010 г. с установленным диагнозом инфаркта миокарда (ИМ). Всего 1071 больной, среди них женщин 46,3 %, средний возраст – 63,7 ± 12,8 года. Женщины в среднем на 9 лет старше мужчин (70,2 и 61,0 год, р Ключевые слова: инфаркт миокарда, выживаемость, прогностические факторы, тромболитическая терапия

Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и самой частой причиной внезапной смерти [1, 2]. В Российской Федерации ежегодно ИМ развивается у 0,2–0,6 % мужчин в возрасте 40–59 лет; заболеваемость ИМ возрастает до 1,7 % среди мужчин старшей возрастной группы (60–64 года) [1, 2]. Женщины в молодом и среднем возрасте заболевают примерно в 2,5–5,0 раз реже мужчин, что связано с более поздним развитием у них атеросклероза. После наступления менопаузы разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается, что связано со снижением у женщин защитной роли эстрогенов [3, 4]. Среди женщин с ИМ, госпитализированных в стационар, чаще встречаются больные пожилого и старческого возраста [5]. Женщины с ИМ страдают многими сочетанными заболеваниями, такими как [6, 7]: артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность [8, 9]. Вместе с тем женщинам при ИМ реже назначают β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция [10–12]. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о причинах такой “дискриминации”.

Для лечения ИМ рекомендуются лекарственные препараты с доказанными эффективностью и безопасностью [13, 14]. В качестве антитромботической терапии рекомендованы непрямые ингибиторы тромбина: нефракционированный (НФГ) и низкомолекулярный гепарины (НМГ) [13, 14]. Во многих исследованиях, в которых сравнивали эффективность лечения НФГ и НМГ, не было получено убедительных данных в пользу НМГ (FRIC, ESSENCE,TIMI-11B, FRAX.I.S). Все больные с подозрением на ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), не имеющие противопоказаний, должны одномоментно принимать 250 мг ацетисалициловой кислоты (АСК); показано комбинированное использование АСК и клопидогрела [13, 14].

Назначение нитратов при нестабильной стенокардии (НС) основано на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте; данные контролируемых исследований, которые доказывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют [13, 14]. Применение нитратов приводит к небольшому снижению смертности больных острым ИМ (GISSI-3, 1994 и ISIS-4, 1995). С другой стороны, L. Fitzgerald и E. Bennett (1990) наблюдали некоторое увеличение смертности под влиянием терапии изосорбид-5-мононитратом.

Бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде, повышают порог фибрилляции желудочков, уменьшают процессы ремоделирования миокарда за счет снижения активности симпатической нервной системы. По данным мета-анализа результатов 35 исследований, β-адреноблокаторы снижают смертность больных ИМ (N. Freemantle и соавт., 1999). Бета-блокаторы рекомендуется в отсутствие противопоказаний применять всем больным с острым коронарным синдромом (ОКС) [13, 14]. Ингибиторы АПФ могут уменьшать зону ИМ за счет повышения уровня брадикинина, сокращают нагрузку на сердце, замедляют и вызывают обратное развитие роста и гипертрофии, нормализуют функцию эндотелия и торможения тромбообразования. По сводным данным, касающимся 15 рандомизированных исследований, терапия иАПФ, начатая в ранние сроки острого ИМ, приводит к достоверному снижению смертности – в среднем на 17 %. Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать больным ИМ с первых суток заболевания с минимальной дозы, с постепенным ее наращиванием [13, 14]. На сегодняшний день прогностическая роль перечисленных групп лекарственных средств при ИМ в реальной клинической практике недостаточно ясна.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) по-прежнему остается “золотым стандартом” современной неинтервенционной стратегии лечения ИМпST. До сих пор окончательно не решен вопрос эффективности ТЛТ для пожилых больных ИМ, среди которых преобладают женщины. С одной стороны, рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (РКИ), являющиеся основой существующих рекомендаций, демонстрируют снижение летальности при использовании ТЛТ пожилыми пациентами [15, 16]. С другой стороны, данные национальных наблюдательных регистров свидетельствуют или об отсутствии положительного эффекта ТЛТ [17, 18], или даже о его неблагоприятном эффекте на краткосрочную (30-дневную) выживаемость пациентов в возрасте 75 лет и старше [19].

В настоящее время недостаточно изучен вопрос прогностической роли женского пола в госпитальной летальности больных ИМ: по некоторым данным, у женщин прогноз после перенесенного ИМ хуже, чем у мужчин [20, 21]. Другие исследования доказывают, что пол сам по себе не является независимым предиктором смертности после ИМ [22–24].

Таким образом, до сих пор отсутствуют убедительные данные о клинической и прогностической значимости ИМ для женщин, отсутствует рациональная схема алгоритма ведения пациентов с ИМ с позиций гендерных различий.

Цель исследования: с позиций гендерных различий оценить клиническое течение и лечение ИМ, определить факторы госпитальной смертности при применении различных групп лекарственных препаратов.

Материал и методы

Проведено ретрос...

О.Н. Курочкина, А.А. Спасский, А.Л. Хохлов А.Н. Богомолов