Фармакотерапия болезни Паркинсона

В статье рассмотрены общие принципы фармакотерапии болезни Паркинсона (БП). На основе стандартов лечения БП, принятых в России, и международных рекомендаций обсуждаются проблемы выбора препарата для начала лечения, коррекции моторных флуктуаций и дискинезий, терапии вегетативных и психических нарушений. Оценивается роль новой лекарственной формы агониста дофаминовых рецепторов прамипексола (Мирапекс® ПД) в лечении БП.

Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, требующее постоянного приема лекарственных средств, корригирующих дефицит дофамина в полосатом теле, – основного нейрохимического дефекта, который лежит основе многих клинических проявлений заболевания. Применение дофаминергических средств позволяет в течение многих лет эффективно контролировать основные двигательные симптомы БП, поддерживая мобильность и повседневную активность, а в конечном итоге – увеличивать выживаемость больных [1, 5].

Общие принципы фармакотерапии БП

Поскольку на данный момент нейропротективный эффект ни одного из средств при БП убедительно не доказан, лечение основывается главным образом на симптоматическом действии противопаркинсонических средств (ППС), которые принято назначать в том случае, когда хотя бы одно из проявлений заболевания приводит к ограничению жизнедеятельности пациента. Хотя в ряде исследований было показано, что при более раннем начале лечения дофаминергическими средствами повышается вероятность длительной стабилизации состояния, польза начала терапии пациентов без значимого ограничения жизнедеятельности не может считаться доказанной. С другой стороны, как показывает практика, больные обращаются к врачу, когда у них появляется то или иное ограничение повседневной активности и, следовательно, с прагматической точки зрения можно считать, что дофаминергические препараты следует назначать сразу после установления диагноза [8, 11, 17].

Кроме того, правилом является одномоментное назначение или увеличение дозы лишь одного из возможных ППС. Иначе трудно оценить эффективность и переносимость каждого из применяемых средств.

Лечение представляется целесообразным начинать с монотерапии. Если препарат в средней терапевтической (оптимальной) дозе оказывает лишь частичный эффект (недостаточное улучшение функций), к нему последовательно добавляют лекарственные средства иной фармакологической группы. При этом, как показывает опыт, далеко не всегда есть необходимость предварительно достигать максимальной дозы каждого из средств. Большинство больных переводят на комбинации средств с разными механизмами действия, что имеет свои преимущества, связанные с возможностью суммации терапевтических эффектов. Если ранее назначенный препарат оказался неэффективным (нет регресса симптоматики в течение 1–2 месяцев после достижения оптимальной дозы) или плохо переносится, его заменяют средством той же или другой фармакологической группы.

Индивидуальную эффективную дозу каждого из препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия. При подборе терапии, как правило, следует стремиться не к полному устранению симптомов, а к существенному улучшению функций, позволяющих поддерживать бытовую и профессиональную активность.

Начальный этап лечения

Выбор препарата на начальном этапе лечения проводят с учетом возраста, выраженности двигательного дефекта, трудового статуса, состояния нейропсихологических функций, наличия сопутствующих соматических заболеваний, индивидуальной чувствительности пациента [4]. Помимо достижения оптимального симптоматического контроля выбор препарата определяется необходимостью отсрочить момент развития моторных флуктуаций и дискинезий (табл. 1).

Лицам моложе 50 лет при легкой или умеренной выраженности двигательных нарушений и в отсутствие выраженных когнитивных нарушений первыми назначают ингибиторы МАО типа В (при относительно мягком двигательном дефекте) или агонисты дофаминовых рецепторов (АДР). АДР, хотя и не позволяют достигать того же уровня симптоматического контроля, как пре- параты леводопы, способны обеспечивать адекватное поддержание уровня жизнедеятельности пациентов в течение относительно длительного времени, отсрочивать назначение леводопы и тем самым отдалять момент развития осложнений длительной терапии леводопой. При неэффективности или плохой переносимости одного из АДР может быть испробован другой АДР. Неэрголиновые агонисты (прамипексол, ропинирол, пирибедил) ввиду более благоприятного профиля побочных эффектов предпочтительнее, чем эрголиновые (бромокриптин). Препараты длительного действия, например прамипексол (Мирапекс® ПД), которые можно принимать один раз в сутки, предпочтительнее ввиду более высокой приверженности больных лечению.

Таблица 1. Выбор препарата для начального лечения болезни Паркинсона

В последующем, последовательно добавляя препараты с другим механизмом действия, часто переходят к комбинации АДР, ингибитора МАО типа В и амантадина. Антихолинергические средства (тригексифенидил, бипериден) добавляют к указанной комбинации, если у больного сохраняется дезадаптирующий тремор или дистонический синдром, в т. ч. сопровождающийся болевыми проявлениями. Если указанные препараты в максимально п...

О.С. Левин, В.К. Датиева