Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких: как сделать выбор?

Практический выбор оптимальной фармакотерапевтической стратегии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) зачастую достаточно сложен. Для принятия решения о необходимости изменения объема терапии может быть полезной новая концепция контроля ХОБЛ, предусматривающая динамическую оценку степени выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений как показателей стабильности течения заболевания в результате проводимого лечения.
В представленной статье рассмотрены клинические примеры ведения пациентов с недостаточным уровнем контроля ХОБЛ. Подчеркивается, что приоритетной фармакотерапевтической стратегией при ХОБЛ является использование длительно действующих бронходилататоров, в первую очередь фиксированных комбинаций длительно действующих β2-адреноагонистов и длительно действующих антихолинергических препаратов, обеспечивающих оптимальный контроль над симптомами и уменьшение частоты обострений заболевания у основной популяции пациентов. Вместе с тем при повторных обострениях ХОБЛ на фоне бронхолитической терапии следует рассматривать вопрос о включении в программу терапии заболевания ингаляционных глюкокортикостероидов.

Введение

Выбор фармакотерапии при ведении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) остается достаточно сложной задачей для практикующего врача, что во многом определяется многообразием клинических фенотипов заболевания. Терапевтическая стратегия при ХОБЛ предусматривает, что лечение должно быть направлено на снижение риска возникновения и тяжести обострений, а также на уменьшение влияния симптомов на повседневную активность пациентов [1]. Достижение указанных целей требует индивидуального подхода к выбору терапии с учетом особенностей течения заболевания. В 2019 г. на страницах Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) ведущими международными экспертами предложена концепция контроля ХОБЛ, призванная индивидуализировать лечение пациентов (рис. 1). Данная концепция предусматривает оценку степени выраженности симптомов ХОБЛ, частоты и тяжести обострений как показателей стабильности течения заболевания в результате проводимой терапии [2]. Следует отметить, что клинический контроль ХОБЛ в отличие от такового бронхиальной астмы (БА) не предполагает полного отсутствия симптомов у пациента и может определяться наименьшим количеством баллов по тесту оценки ХОБЛ (Chronic Obstructive Lung Disease Assessment Test – CAT) и/или модифицированной шкале одышки Британского совета медицинских исследований (modified British Medical Research Council Dyspnea Scale – mMRC), когда симптомы заболевания не ограничивают (или ограничивают минимально) повседневную активность больного. Кроме того, для определения клинического влияния симптомов ХОБЛ на пациента экспертами предложено использовать следующие клинические критерии: частота применения короткодействующих бронходилататоров (КДБД) для купирования симптомов, продолжительность повседневной физической активности, цвет и характер мокроты. При этом степень влияния проявлений заболевания на пациента соотносится с тяжестью течения ХОБЛ (см. таблицу).

Помимо клинических признаков ХОБЛ о стабильности течения заболевания свидетельствует отсутствие обострений (или развитие не более одного нетяжелого обострения в течение года), периодов значительного клинического ухудшения и/или наличие периодов улучшения (положительные изменения) [3]. Эксперты подчеркивают, что контроль ХОБЛ – динамическое понятие и эффективное ведение пациентов базируется на регулярной индивидуальной оценке выраженности симптомов и риска обострений, позволяющей определить дальнейшую стратегию ведения пациентов с учетом проводимой терапии [1]. В зависимости от степени контроля ХОБЛ объем фармакотерапии может быть сохранен, увеличен или уменьшен, кроме того, возможна замена ингалятора или препарата внутри одного класса лекарственных препаратов. Так, наименьшая выраженность симптомов и отсутствие обострений ХОБЛ свидетельствуют о наличии контроля над заболеванием, что позволяет сохранять существующую фармакотерапию. В отсутствие контроля рекомендуется проверить технику ингаляции препаратов и оценить приверженность пациента назначенному лечению. Широкое использование таких нефармакологических методов, как физическая активность, легочная реабилитация и программы самообразования, а также выявление и лечение сопутствующей патологии могут значительно повысить вероятность достижения и поддержания контроля ХОБЛ без изменения фармакотерапии. Наиболее частым вариантом ее коррекции будет наращивание объема (эскалация). В первую очередь речь идет об усилении бронходилатации путем назначения фиксированных комбинаций длительно действующих β2-адреноагонистов (ДДБА) и длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДАХ). Необходимость применения комбинации ДДБА/ДДАХ определяет тот факт, что использование только одного механизма бронходилатации, реализуемого при назначении ДДБА или ДДАХ, для значительной части пациентов с ХОБЛ оказывается недостаточным. Доказано, что фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ демонстрируют терапевтические преимущества по сравнению с монотерапией бронходилататором в отношении влияния на легочную функцию, частоту обострений и такие симптомы заболевания, как одышка, потребность в КДБД, переносимость физической нагрузки. Помимо выраженной бронходилатации увеличению физической активности способствует и эффект дефляции, наблюдающийся при использовании ДДБА/ДДАХ [4]. В настоящее время в РФ зарегистрировано четыре фиксированных комбинированных препарата данного класса: вилантерол/умеклидиний (ВИ/УМЕК), олодатерол/тиотропий, индакатерол/гликопирроний для однократного применения и формотерол/аклидиний, режим дозирования которого предусматривает прием препарата 2 раза в с...

А.Г. Романовских, Ю.Г. Белоцерковская, И.П. Смирнов, С.Н. Швайко