Фармакотерапия и алгоритм лечения болезни Крона легкой и средней степени тяжести с позиций медицины, основанной на доказательствах

Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, локализующееся в любой его части, но преимущественно поражающее подвздошную и толстую кишку. БК характеризуется рецидивирующим течением и нередко - развитием тяжелых осложнений. На основе недавно проведенного мета-анализа клинических исследований лекарственных препаратов при БК обсуждаются эффективность и безопасность фармакотерапевтических методов лечения этого заболевания. Формулируется алгоритм терапии БК с легким и среднетяжелым течением. Подчеркивается, что на сегодняшний день доказанной терапевтической эффективностью в отношении обострений БК обладают будесонид, системные кортикостероиды и в меньшей степени месалазин. В то же время, вопрос о поддерживающей терапии БК все еще остается открытым.

Болезнь Крона (БК) – это хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое может локализоваться в любой его части, начиная от полости рта и кончая анусом, но преимущественно поражает подвздошную и толстую кишку. Воспаление при БК имеет сегментарный трансмуральный характер. По этой причине развиваются тяжелые осложнения (стриктуры, межкишечные свищи и абсцессы), обусловленные глубиной поражения кишечной стенки и вовлечением в патологический процесс близлежащих кишечных петель и других органов (влагалище и др.). Частота и характер осложнений напрямую коррелируют с поздними сроками установления диагноза и соответственно с поздним началом лечения.

Однако развитие осложнений определяет не только поздняя диагностика. Среди больных БК около 40 % рефрактерны ко всем видам проводимой терапии, прежде всего к кортикостероидам, при лечении которыми даже при среднетяжелом и легком течении заболевания развиваются гормонозависимость и гормонорезистентность. Среди пациентов с БК, леченных кортикостероидами, лишь у 44 % наблюдалась стойкая ремиссия в течение первого года, в то время как у 36 % из них формировалась гормонозависимость, а у 20 % – гормонорезистентность [1, 2].

Анализ естественного течения БК показывает, что у большинства пациентов отмечается его рецидивирующее течение с разной длительностью ремиссий, а у 10–15 % больных на фоне лечения заболевание принимает непрерывный характер с постоянной, более или менее выраженной активностью [3]. Независимо от характера течения БК примерно у 60 % пациентов в связи с развитием осложнений возникает необходимость в оперативном лечении, особенно в случаях поражения толстой и подвздошной кишки [4]. Неэффективные кортикостероидная и иммуносупрессивная терапии, даже при отсутствии осложнений, также являются показанием к операции – резекции пораженного участка. Однако нет никакой гарантии, что после операции не возникнет рецидив в зоне анастомоза или в любом другом месте ЖКТ, так как естественное течение БК не прерывается и после хирургического вмешательства. Частота послеоперационных рецидивов составляет 20–40 % в течение 5 лет после резекции, как минимум каждый третий больной нуждается в повторной операции [5].

В то же время отсутствие ответа на лечение часто обусловлено не истинной рефрактерностью, а изначально неправильно выбранной тактикой лечения. Традиционные подходы к терапии БК и спектр противовоспалительных препаратов в большей или меньшей степени известны практикующим гастроэнтерологам и колопроктологам. Чем же объясняются неудачи в лечении больных? Нам представляется, что, кроме общих причин (тяжесть течения, поздняя диагностика, истинная рефрактерность), нередко имеет значение недостаточно адекватный подход к лечению больного БК, обусловленный незнанием степени доказательности эффективности того или иного препарата при разных вариантах течения заболевания. За основу терапии часто берется личный опыт врача (иногда даже чужой личный опыт), который не применим к конкретному больному. Еще одной причиной неудач может стать быстрое расширение спектра новых лекарственных препаратов, опыт применения которых у врача отсутствует.

Не умаляя значения личного опыта, необходимо подчеркнуть, что современная лечебная практика предусматривает знание врачами положений медицины, основанной на доказательствах. Разобраться в целесообразности использования того или иного лекарственного препарата помогают данные рандомизированных контролируемых исследований, которые и составляют основу доказательной медицины.

Цель настоящего сообщения – познакомить практических врачей с наиболее значимыми исследованиями такого рода в области лечения БК.

Задачами лечения БК являются купирование обострения, достижение и поддержание ремиссии. В настоящее время терапию, направленную на индукцию ремиссии, у больных с легким или среднетяжелым течением заболевания традиционно начинают с назначения препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) – месалазина или сульфасалазина. В случае недостаточной эффективности аминосалицилатов назначают метронидазол и/или ципрофлоксацин. При отсутствии адекватного терапевтического ответа больных переводят на кортикостероиды. В случае рефрактерности к стероидам (гормонорезистентность или гормонозависимость) используют препараты резерва – иммуносупрессоры. Накопленные на сегодняшний день данные доказательной медицины позволяют оценить соотношение эффективности, безопасности и переносимости лекарственных средств, применяемых при БК, и разработать оптимальные подходы к лечению на разных стадиях этого заболевания.

В основу настоящей статьи легли результаты мета-анализа клинических испытаний лекарственных препаратов при БК за 1966–2003 гг., проведенного Sandborn W.J. и Feagan B.G. [6], с нашими дополнениями и комментариями.

Аминосалицилаты

Сульфасалазин представляет собой 5-АСК, соединенную азотистой связью с сульфаниламидом (сульфапири...

!-->

Е.А. Белоусова