Фармакотерапия инфекции, вызванной Clostridium difficile

Частота и тяжесть внебольничных случаев Clostridiumdifficile-ассоциированных инфекций (CDI) увеличиваются во всем мире и занимают в структуре заболеваемости от 20 до 41 %. В статье освещается перечень основных за последние 30 лет препаратов для лечения CDI, подробно рассматриваются современные данные об эффективности каждого лекарственного средства. Описывается новый препарат – первый представитель 18-членных макроциклических антибиотиков фидаксомицин. Приведены результаты мета-анализов, подтверждающие более высокую эффективность фидаксомицина по сравнению с ванкомицином.

Роль Clostridium difficile в качестве этиологического фактора диареи была впервые показана в 1978 г., однако в настоящее время масштабы инфекции, вызываемой данным возбудителем, достигли эпидемического уровня, а частота и тяжесть заболевания продолжают увеличиваться не только во внутрибольничных, но и во внебольничных условиях [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и терапии Clostridium difficile-ассоциированных инфекций (CDI), продолжает расти частота их неблагоприятных исходов, включая летальные. Это обусловливает необходимость поиска новых лекарственных средств (ЛС) для ее лечения.

Эпидемиология и факторы риска развития инфекции, вызванной Clostridium difficile

Заболеваемость CDI начала существенно расти с конца 1990-х гг. [2]. За последнее десятилетие частота CDI в экономически развитых странах выросла на 200–400 % [3]. Только в США ежегодно регистрируется примерно 700 тыс. новых случаев CDI, которая вышла в стране на первое место среди всех инфекций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated infections), оттеснив на второе место инфекцию, вызываемую метициллинорезистентным Staphylococcus aureus (MRSA) [4]. При этом во всем мире увеличивается частота и тяжесть внебольничных случаев CDI, которые занимают в структуре заболеваемости от 20 до 41 % и встречаются с частотой 20–30 случаев на 100 тыс. населения [5–7]. Частота CDI среди детей за последние 20 лет увеличилась в 12,5 раз [8, 9]. Одновременно повысилась тяжесть инфекции, а связанная с ней смертность увеличилась с 1999 по 2011 г. в 4 раза [10, 11]. По данным исследования, проведенного в медицинских учреждениях 14 стран Европы, тридцатидневная смертность при CID колеблется в пределах от 2,8 до 29,8 % [12], летальность во время вспышки CDI в канадской провинции Квебек в начале ХХI в. составила 6,9 % [13]. Неблагоприятные исходы наблюдаются у 40 % пациентов с внебольничной CDI, требующих госпитализации [14]. Возможно, это связано с появлением новых факторов риска развития CDI, а также распространенностью во всех регионах мира нового гипервирулентного штамма C. difficile BI/NAP1/027, характеризующегося резистентностью к фторхинолонам и гиперпродукцией токсина [15].

Традиционными факторами риска развития CDI считаются пожилой (> 65 лет) возраст, недавняя госпитализация, пребывание в стационаре или другом учреждении длительного оказания помощи, антибиотикотерапия и коморбидность (злокачественные новообразования, хроническое заболевание почек, воспалительное заболевание кишечника и иммуносупрессия) [2]. Повышение заболеваемости связывают в т.ч. с внедрением в медицинскую практику новых препаратов группы фторхинолонов [2], однако результаты недавно проведенного мета-анализа свидетельствуют, что роль фторхинолонов не следует переоценивать, т.к. CDI наиболее часто развивается при лечении цефалоспоринами и клиндамицином [16].

Дополнительные факторы риска включают контакты с активными носителями, потребление контаминированных продуктов питания, гипоальбуминемию, применение ингибиторов протонной помпы и, возможно, других кислотоснижающих ЛС, желудочно-кишечные эндоскопические процедуры и энтеральное питание через зонд [1, 3].

Отсутствие традиционных факторов риска для пациентов с внебольничной CDI и ее распространенность в группах населения, которые ранее рассматривались как имеющие низкий риск развития инфекции, например для детей и женщин в послеродовом периоде, позволяют предположить, что существуют и другие факторы риска [17, 18]. В ряде исследований показано, что в недавнем анамнезе подавляющего большинства пациентов с внебольничной CDI (до 94 %) выявляется амбулаторное посещение медицинского учреждения, что позволяет предположить, что даже кратковременный контакт с учреждениями здравоохранения служит фактором риска развития CDI [8, 19, 20]. К потенциальным факторам риска, с которыми может быть связано повышение частоты внебольничной CDI, относятся потребление контаминированной пищи и передача инфекции от человека к человеку, из окружающей среды к человеку и, возможно, от животного...

Е.А. Ушкалова