Фармакотерапия изжоги при беременности: безопасность применения препаратов резерва

В исследованиях, проведенных за рубежом, было показано, что Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) при беременности назначаются редко, даже при наличии показаний.
Цель исследования. Определить частоту назначения Н2-ГБ и ИПП беременным врачами в Российской Федерации. Провести анализ регуляторных документов о возможности применения препаратов этих групп в Российской Федерации и систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, по вопросам безопасности их применения при беременности.
Материал и методы. Были опрошены 332 терапевта и 734 акушера-гинеколога; проанализирована информация в отечественных клинических рекомендациях, современных руководствах для акушеров-гинекологов, приказе 572н Минздрава России, инструкциях по медицинскому применению. Проведен обзор зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты исследования. При изжоге у беременных 75,4% врачей назначают антациды, 6,7% – ИПП, 6,2% – Н2-ГБ. Вопросам безопасности применения препаратов резерва при изжоге в отечественных рекомендациях уделено мало внимания. Результаты анализа инструкций показали, что некоторые производители не допускают применение препаратов этих групп при беременности.
Заключение. Результаты исследований последних лет позволяют рассматривать Н2-ГБ и ИПП как достаточно безопасные препараты при беременности, однако их применение в клинической практике в Российской Федерации ограничивает отсутствие четких клинических рекомендаций и противоречивость инструкций разных производителей.

Изжога относится к наиболее частым симптомам, встречающимся при беременности. По данным различных авторов ее распространенность колеблется от 40 до 85% [1]. В ряде случаев изжога является проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). С патогенетической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Согласно Монреальскому соглашению, принятому на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 2006 г., под термином ГЭРБ понимается состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [2].

Из-за высокой распространенности изжога расценивается как нормальное явление во время беременности и обычно не требует каких-либо дополнительных методов диагностики. В случае резистентной к терапии изжоги, а также при подозрении на осложнения ГЭРБ, такие как кровотечение или стриктура пищевода, рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии [3, 4].

В большинстве случаев при изжоге у беременных достаточно выполнения рекомендаций по изменению питания и образа жизни. Рекомендовано 5–6-разовое питание небольшими порциями, ограничить употребление индивидуально провоцирующих возникновение изжоги продуктов [5]. После еды желательно не ложиться и избегать наклонов как минимум в течение часа, при ночных симптомах ГЭРБ рекомендуется спать с приподнятым на 15–20 см головным концом кровати.

При неэффективности общих мероприятий необходимо обсудить с пациенткой назначение фармакотерапии. В настоящее время отсутствуют масштабные рандомизированные клинические исследования для оценки эффективности купирования изжоги в период беременности [6]; выбор фармакотерапии основывается на имеющейся информации о безопасности для плода; начинают лечение с наиболее изученных препаратов. К первой линии терапии относят применение антацидов «по требованию», при недостаточной эффективности к лечению добавляют препараты резерва – H2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ) или ингибиторы протонной помпы (ИПП), по показаниям назначают метоклопрамид [7–11]. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в рекомендациях по лечению ГЭРБ (2013 г.) указывает, что при наличии показаний ИПП могут применяться у беременных женщин [5]. Канадские эксперты также рассматривают Н2-ГБ и ИПП как безопасные препараты, которые можно использовать у пациенток с ГЭРБ в том числе при раннем токсикозе [12].

Однако, несмотря на наличие рекомендаций, врачи опасаются назначать препараты резерва во время беременности. Проспективное исследование, включавшее 510 беременных, наблюдавшихся с I триместра до родов, проведенное в Германии, выявило, что более 35% беременных в III триместре испытывали ежедневные тяжелые симптомы ГЭРБ на фоне приема антацидов, однако лишь единичным женщинам были назначены Н2-ГБ [13]. Ретроспективное исследование в Дании, включавшее 840968 новорожденных, показало, что до 2000 г. менее 1% женщин получали ИПП во время беременности, в 2008 г. – около 2,5% [14].

Цель исследования: определить частоту назначения Н2-ГБ и ИПП беременным врачами в Российской Федерации. Провести анализ регуляторных документов о возможности применения препаратов этих групп в Российской Федерации и систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, по вопросам безопасности их применения при беременности.

Материал и методы исследования

В рамках второго этапа Всероссийского фармако-эпидемиологического исследования «Эпидемио­логия ис...

Чухарева Н.А., Карцева В.С., Есаян Р.М., Ушкалова Е.А., Ткачева О.Н., Бевз А.Ю., Поветкин С.В., Чижова Г.В., Панова И.А., Бонцевич Р.А., Виноградова Н.Г., Прибыткова О.В., Феоктистова Ю.В.