Фарматека №4 / 2024
Фармакотерапия пожилых полиморбидных пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике: практическое применение STOPP/START-критериев
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва;
2) Госпиталь для ветеранов войн № 2 ДЗМ, Москва, Россия;
3) Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Обоснование. Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее часто встречаемых предсердных аритмий. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) и перенесенный инфаркт миокарда у пациентов с ФП повышают риск тромбоэмболических событий, а анемия любой этиологии повышает риски кровотечений. Среди групп коморбидных пациентов контроль фармакотерапии наиболее важен с учетом широкой распространенности полипрагмазии.
Цель исследования: анализ фармакотерапии на соответствие STOPP/START-критериям у госпитализированных пациентов 65 лет и старше с сочетанием ФП и постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) или анемии.
Методы. В многопрофильном стационаре Москвы с 01.08.2022 по 31.01.2023 для ретроспективного анализа отобраны истории болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше с ФП, затем выделены группы пациентов высокого риска: в терапевтическом отделении 75 пациентов с ФП и анемией и 33 пациента с ФП и ПИКС; в отделении кардиологии – 81 и 88 пациентов соответственно. Далее проведен анализ назначенной фармакотерапии на соответствие критериям STOPP/START 2-й версии.
Результаты. Более 95% госпитализированных в каждой подгруппе ежедневно получали ≥5 препаратов. У 90% госпитализированных в терапевтическое отделение и у 72–73% госпитализированных в кардиологическое выявлен хотя бы один START-критерий. Чаще всего упущенными назначениями были клопидогрел пациентам с ишемическим инсультом или заболеванием периферических сосудов в анамнезе, β-блокаторы при стабильной ИБС, ИАПФ пациентам с хронической сердечной недостаточностью и статины при документированной истории коронарного, периферического сосудистого заболевания. STOPP-критерии обнаружены в среднем у половины пациентов в обоих отделениях. ЛС с антихолинергической активностью стали самыми частыми нецелесообразными назначениями.
Выводы. Полученные результаты позволяют делать вывод о необходимости применения STOPP/START-критериев, а также шкалы антихолинергической нагрузки для оптимизации фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста в условиях реальной клинической практики.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто выявляемых наджелудочковых тахиаритмий, которой страдают более 59,7 млн человек во мире [1, 2]. Отмечается, что за последние 20 лет распространенность ФП значительно возросла и, согласно данным исследования «Global Burden of Disease, Injury, and Risk Factor Study 2019» [2], ее встречаемость в России на 2019 г. достигла 1,77% (1,34–2,29%), а прирост по числу впервые выявленной ФП во всем мире с 1990 по 2019 г. составил 103,9%. В российской популяции [3] встречаемость ФП в период с 2010 по 2017 г. увеличилась на 44%.
ФП ассоциирована с высоким риском развития неблагоприятных исходов, увеличением показателей смертности, развития инсульта, деменции, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний, что представляет собой значимую медико-социальную проблему [4, 5]. По данным Фрамингамского исследования [5], уровень смертности в когорте пациентов с ФП был на 50–90% выше по сравнению с лицами без данной аритмии. Помимо этого ФП является одной из основных причин госпитализаций пациентов с нарушением ритма, число которых, по данным российского регистра [3], составляет 435,7–1227,0 тыс. случаев в год, соответствуя 1/3 от всех госпитализаций кардиологического профиля.
Одним из факторов риска развития ФП является ишемическая болезнь сердца (ИБС), частота выявляемости которой у пациентов с ФП составляет от 17 до 46,5% [6], в свою очередь пациенты с ИБС в 1–5% случаев имеют ФП в качестве сопутствующего заболевания [6]. Наличие ФП, по данным исследования REAsons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) [7] (23 928 пациентов, период наблюдения – 6,9 года, средний возраст пациентов с ФП – 66,5±9,7 года), сопровождается двукратным увеличением риска развития инфаркта миокарда (ИМ) (отношение рисков [ОР] – 1,96 [95% доверительный интервал [ДИ]: 1,52–2,52]). У пациентов с ИМ независимо от характера тахиаритмии (впервые выявленный пароксизм или длительный анамнез заболевания) ФП ассоциирована с ухудшением прогноза и повышением смертности [8]. По разным данным, распространенность ФП у пациентов с ИМ составляет от 6 до 21% в зависимости от его типа [6–9]. Результаты мета-анализа [10] (16 исследований, 220 928 участников) продемонстрировали наличие повышенного риска развития ИМ у пациентов с ФП по сравнению с когортой лиц без ФП (ОР=1,54, 95% ДИ: 1,28–1,85). Сочетание данных заболеваний приводит к взаимному ухудшению течения и прогноза, в т.ч. за счет высокого риска развития тромбоэмболических событий, что подтверждается выделением в качестве отдельного пункта в шкале CHA2DS2-VASc наличия ИМ в анамнезе (постинфарктного кардиосклероза, ПИКС) [11].
Частым сопутствующим заболеванием у пациентов с ФП является анемия [12]: ее распространенность среди пациентов с ФП, по результатам разных публикаций, колеблется от 11,9 до 16,0% [12–14]. По данным российского исследования РЕКВАЗА [15] (n=3169, средний возраст – 70,9±10,7 года), анемия присутствовала у 6,3% пациентов с ФП. Согласно данным различных исследований, у больных ФП наличие анемии представляет собой независимый предиктор увеличения риска смертности от всех причин, развития значимых сердечно-сосудистых событий и кровотечений, что также нашло отражение в различных шкалах оценки риска геморрагических событий, в т.ч. в шкале HAS-BLED, предложенной клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ФП [11, 13–15].
Старение населения сопровождается увеличением числа лиц, имеющих сопутствующую патологию, что влечет за собой большее количество назначаемых лекарственных препаратов. Наличие полипрагмазии у пациентов с полиморбидной патологией сопровождается развитием большего числа нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [16, 17].
В рамках борьбы с полипрагмазией с целью проведения контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии разработаны специальные ограничительные перечни препаратов. Одним из таких инструментов для скрининга назначаемой фармакотерапии являются STOPP- (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) и START- (Screening Tool of Alert doctors to the Right Treatment) -критерии, разработанные группой ученых европейских стран (2008) [18]. Их применяют не только для оценки использования нерекомендованных ЛС в конкретном клиническом случае, но и с целью выявления отсутствия назначений необходимой лекарственной терапии для улучшения прогноза и качества жизни. Последний, 3-й пересмотр опубликован в 2023 г. [19]. Данные критерии предусмотрены к использованию как на амбулаторном, так и на стационарном этапе ведения пожилых пациентов старше 65 лет.
Цель исследования: анализ фармакотерапии на соответствие STOPP/START-критериям у госпитализированных пациентов 65 лет и старше с сочетанием ФП и ПИКС или анемией.
Методы
Мы провели анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом и кардиологическом отделениях многопрофильного стационара Москвы с плановым каналом госпитализ...
