Фарматека №4 / 2024

Фармакотерапия пожилых полиморбидных пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике: практическое применение STOPP/START-критериев

2 сентября 2024

1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва;
2) Госпиталь для ветеранов войн № 2 ДЗМ, Москва, Россия;
3) Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Обоснование. Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее часто встречаемых предсердных аритмий. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) и перенесенный инфаркт миокарда у пациентов с ФП повышают риск тромбоэмболических событий, а анемия любой этиологии повышает риски кровотечений. Среди групп коморбидных пациентов контроль фармакотерапии наиболее важен с учетом широкой распространенности полипрагмазии.
Цель исследования: анализ фармакотерапии на соответствие STOPP/START-критериям у госпитализированных пациентов 65 лет и старше с сочетанием ФП и постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) или анемии.
Методы. В многопрофильном стационаре Москвы с 01.08.2022 по 31.01.2023 для ретроспективного анализа отобраны истории болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше с ФП, затем выделены группы пациентов высокого риска: в терапевтическом отделении 75 пациентов с ФП и анемией и 33 пациента с ФП и ПИКС; в отделении кардиологии – 81 и 88 пациентов соответственно. Далее проведен анализ назначенной фармакотерапии на соответствие критериям STOPP/START 2-й версии.
Результаты. Более 95% госпитализированных в каждой подгруппе ежедневно получали ≥5 препаратов. У 90% госпитализированных в терапевтическое отделение и у 72–73% госпитализированных в кардиологическое выявлен хотя бы один START-критерий. Чаще всего упущенными назначениями были клопидогрел пациентам с ишемическим инсультом или заболеванием периферических сосудов в анамнезе, β-блокаторы при стабильной ИБС, ИАПФ пациентам с хронической сердечной недостаточностью и статины при документированной истории коронарного, периферического сосудистого заболевания. STOPP-критерии обнаружены в среднем у половины пациентов в обоих отделениях. ЛС с антихолинергической активностью стали самыми частыми нецелесообразными назначениями.
Выводы. Полученные результаты позволяют делать вывод о необходимости применения STOPP/START-критериев, а также шкалы антихолинергической нагрузки для оптимизации фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста в условиях реальной клинической практики.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто выявляемых наджелудочковых тахиаритмий, которой страдают более 59,7 млн человек во мире [1, 2]. Отмечается, что за последние 20 лет распространенность ФП значительно возросла и, согласно данным исследования «Global Burden of Disease, Injury, and Risk Factor Study 2019» [2], ее встречаемость в России на 2019 г. достигла 1,77% (1,34–2,29%), а прирост по числу впервые выявленной ФП во всем мире с 1990 по 2019 г. составил 103,9%. В российской популяции [3] встречаемость ФП в период с 2010 по 2017 г. увеличилась на 44%.

ФП ассоциирована с высоким риском развития неблагоприятных исходов, увеличением показателей смертности, развития инсульта, деменции, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний, что представляет собой значимую медико-социальную проблему [4, 5]. По данным Фрамингамского исследования [5], уровень смертности в когорте пациентов с ФП был на 50–90% выше по сравнению с лицами без данной аритмии. Помимо этого ФП является одной из основных причин госпитализаций пациентов с нарушением ритма, число которых, по данным российского регистра [3], составляет 435,7–1227,0 тыс. случаев в год, соответствуя 1/3 от всех госпитализаций кардиологического профиля.

Одним из факторов риска развития ФП является ишемическая болезнь сердца (ИБС), частота выявляемости которой у пациентов с ФП составляет от 17 до 46,5% [6], в свою очередь пациенты с ИБС в 1–5% случаев имеют ФП в качестве сопутствующего заболевания [6]. Наличие ФП, по данным исследования REAsons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) [7] (23 928 пациентов, период наблюдения – 6,9 года, средний возраст пациентов с ФП – 66,5±9,7 года), сопровождается двукратным увеличением риска развития инфаркта миокарда (ИМ) (отношение рисков [ОР] – 1,96 [95% доверительный интервал [ДИ]: 1,52–2,52]). У пациентов с ИМ независимо от характера тахиаритмии (впервые выявленный пароксизм или длительный анамнез заболевания) ФП ассоциирована с ухудшением прогноза и повышением смертности [8]. По разным данным, распространенность ФП у пациентов с ИМ составляет от 6 до 21% в зависимости от его типа [6–9]. Результаты мета-анализа [10] (16 исследований, 220 928 участников) продемонстрировали наличие повышенного риска развития ИМ у пациентов с ФП по сравнению с когортой лиц без ФП (ОР=1,54, 95% ДИ: 1,28–1,85). Сочетание данных заболеваний приводит к взаимному ухудшению течения и прогноза, в т.ч. за счет высокого риска развития тромбоэмболических событий, что подтверждается выделением в качестве отдельного пункта в шкале CHA2DS2-VASc наличия ИМ в анамнезе (постинфарктного кардиосклероза, ПИКС) [11].

Частым сопутствующим заболеванием у пациентов с ФП является анемия [12]: ее распространенность среди пациентов с ФП, по результатам разных публикаций, колеблется от 11,9 до 16,0% [12–14]. По данным российского исследования РЕКВАЗА [15] (n=3169, средний возраст – 70,9±10,7 года), анемия присутствовала у 6,3% пациентов с ФП. Согласно данным различных исследований, у больных ФП наличие анемии представляет собой независимый предиктор увеличения риска смертности от всех причин, развития значимых сердечно-сосудистых событий и кровотечений, что также нашло отражение в различных шкалах оценки риска геморрагических событий, в т.ч. в шкале HAS-BLED, предложенной клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ФП [11, 13–15].

Старение населения сопровождается увеличением числа лиц, имеющих сопутствующую патологию, что влечет за собой большее количество назначаемых лекарственных препаратов. Наличие полипрагмазии у пациентов с полиморбидной патологией сопровождается развитием большего числа нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [16, 17].

В рамках борьбы с полипрагмазией с целью проведения контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии разработаны специальные ограничительные перечни препаратов. Одним из таких инструментов для скрининга назначаемой фармакотерапии являются STOPP- (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) и START- (Screening Tool of Alert doctors to the Right Treatment) -критерии, разработанные группой ученых европейских стран (2008) [18]. Их применяют не только для оценки использования нерекомендованных ЛС в конкретном клиническом случае, но и с целью выявления отсутствия назначений необходимой лекарственной терапии для улучшения прогноза и качества жизни. Последний, 3-й пересмотр опубликован в 2023 г. [19]. Данные критерии предусмотрены к использованию как на амбулаторном, так и на стационарном этапе ведения пожилых пациентов старше 65 лет.

Цель исследования: анализ фармакотерапии на соответствие STOPP/START-критериям у госпитализированных пациентов 65 лет и старше с сочетанием ФП и ПИКС или анемией.

Методы

Мы провели анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом и кардиологическом отделениях многопрофильного стационара Москвы с плановым каналом госпитализ...

Кочетков А.И., Телкова С.С., Дубинина А.В., Мирзаев К.Б., Шастина В.Р., Черняева М.С., Дашабылова В.Б., Остроумова О.Д.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.