Фармакотерапия тяжелой бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Рост заболеваемости, увеличение количества тяжелых форм, нередко резистентных к лечению, и сохраняющиеся на прежнем уровне, несмотря на достижения терапии, показатели смертности приводят к тому, что БА остается серьезной медицинской и социальной проблемой. Проблема лечения и профилактики БА, особенно БА тяжелого течения остается актуальной.

Неконтролируемая бронхиальная астма (БА) представляет собой значительную медико-социальную проблему, поскольку приводит к неконтролируемому расходованию ресурсов здравоохранения и росту непрямых затрат, обусловленных пропуском работы, инвалидизацией и преждевременной летальностью больных БА тяжелого течения (ТБА) [1]. Определение ТБА основывается на определении не только уровня клинического контроля и получаемой терапии, но и ответа на терапию и оценке будущего риска.

Тяжелая персистирующая БА характеризуется ежедневными симптомами, частыми обострениями, ограничением физической активности, частыми ночными симптомами с показателем объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ)≤60% от должного и разбросом ПСВ или ОФВ1>30% [2]. При БА тяжелого течения контроль может быть достигнут только на максимально высоком уровне терапии, соответствующем 4-й или даже 5-й ступени терапии БА по GINA (Глобальная инициатива по лечению и профилактике БА), или не достигается, несмотря на максимально возможный уровень терапии [3]. При этом важным условием верификации ТБА является исключение низкой приверженности назначенной терапии и неправильной техники ингаляции.

В 2010 г. группой экспертов Всемирной организации здраво-охранения было выделено 3 фенотипа ТБА: нелеченая БА тяжелого течения, трудно поддающаяся терапии БА и резистентная к терапии БА. При плохо контролируемой БА в каждом конкретном случае требуется тщательное уточнение причин возникшего состояния. Прежде всего следует убедиться в правильности диагноза БА. Действительно ли пациент страдает БА? Должны быть исключены альтернативные заболевания, которые имитируют БА (дисфункция голосовых связок, бронхоэктазы, бронхолегочный аспергиллез и другие). Важно убедиться? устранены ли, или минимизированы все возможные триггеры? Учтены ли все коморбидные состояния? Если нет, необходимо проводить терапию, направленную на компенсацию сопутствующей патологии (назначение ингибиторов протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, назальных глюкокортикостероидов [ГКС] при сенсибилизации к аэроаллергенам, антибактериальной терапии при нейтрофильном воспалении). Необходимо оценить степень комплаентности и только при утвердительном ответе на все вышеизложенные вопросы можно думать о ТБА, при которой достижение контроля возможно в соответствии со ступенчатой стратегией GINA. В случае плохого контроля требуется более тщательное обследование пациентов, и здесь возникает необходимость использования новых альтернативных подходов, в т.ч. таргетной терапии.

В основе стратегии достижения и поддержания контроля симптомов БА лежит ступенчатый подход. Лечение пациентов с ТБА соответствует 4–5-й ступеням лечения: комбинированная терапия ингаляционными ГКС (ИГКС) и длительно действующими β2-агонистами (ДДБА) в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами, метилксантинами, анти-IgЕ-терапией и при неэффективности проводимого лечения – системными ГКС. Современные препараты базисной терапии позволяют не только снижать частоту симптомов, но и весьма эффективно предотвращать обострения. Однако при ТБА нередко наблюдается сниженная чувствительность к ГКС и для получения желаемого результата дозы противовоспалительных препаратов должны быть больше. Выбор оптимальной фармакотерапии БА, особенно тяжелого течения, нацелен на комбинацию препаратов ИГКС и ДДБА, обладающих синергистическим взаимодействием.

В ситуации, когда для достижения контроля необходим систематический прием таблетированных ГКС (ТГКС), обсуждается вариант гормонзависимой БА (ГЗБА). Пациенты с ГЗБА различаются как по чувствительности к ГКС, так и по частоте развития побочных эффектов от этой терапии. Среди больных ГЗБА выделяют стероидчувствительных и стероидрезистентных пациентов [4]. К кортикочувствительным относятся больные, у которых на фоне приема системных или ИГКС ремиссия достигается быстро и поддерживается длительно. Стероидрезистентными считают пациентов, у которых после 7–14-дневного курса лечения преднизолоном в дозе 40 мг в сутки, ОФВ1 увеличивается менее чем на 15%, несмотря на увеличение ОФВ1 более чем на 15% в ответ на бронходилататор [5]. У больных БА существует два типа стероидрезистентности [6]. Стероидрезистентность 1-го типа составляет более 95% от всей стероидрезист...

Ж.А. Миронова, В.И. Трофимов