Фармакотерапия в гериатрической практике

С возрастом увеличивается количество изменений в органах и тканях, как правило связанных со старением. В статье представлены анализ изменений фармокодинамики и фармакокинетики, происходящих в связи с увеличением возраста, и рекомендации по дозированию препаратов при лечении лиц пожилого и старческого возраста. Подчеркивается необходимость изучения врачами практически всех специальностей основ современной гериатрической клинической фармакологии, исследующей особенности воздействия различных лекарств на лиц старших возрастных групп и ведущей поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением организма для поддержания на нормальном уровне деятельности всех его систем.

Гериатрическая практика свидетельствует о необходимости основательного пересмотра многих разделов фармакотерапии (ФТ) применительно к пациентам старших возрастных групп. Ведь, несмотря на то что большую часть лекарственных средств (ЛС), производимых фармацевтическими компаниями, потребляют именно эти больные, до сих пор довольно редко в листке-вкладыше содержатся рекомендации по применению препарата в пожилом и старческом возрасте. Одной из причин служит следующее обстоятельство: первые фазы клинических испытаний ЛС проводятся на более молодом контингенте пациентов, как правило не имеющих возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики, свойственных пожилым людям, поэтому рекомендации по их применению данной возрастной категорией отсутствуют или в лучшем случае экстраполируются на пожилых больных [1, 2].

Особенностями применения ЛС в пожилом и старческом возрасте занимается формируемое в настоящее время новое направление ФТ – гериатрическая фармакотерапия [3].

К ее основной задаче относится продление жизни пациента при сохранении ее качества и, соответственно, увеличение доживаемости в популяции.

Для выполнения этой задачи необходимо владение следующими ситуациями:

• демографической (средняя продолжительность жизни, доживаемость в различных возрастных, профессиональных и этнических когортах, причины заболеваемости и смерти в регионе);
• научной (представления о наиболее эффективных группах ЛС, основанные на результатах международных мультицентровых клинических испытаний, в т.ч. и их фармакоэкономической части);
• экономической (возможность обеспечения бесперебойного финансирования лечебно-диагностического процесса);
• организационной (своевременная поставка потребных объемов ЛС);
• технологической (наличие персонала, обученного методологиям гериатрической ФТ).

Рациональный подход к ФТ пожилых должен быть основан на понимании возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов [4, 5].

ЛС, поступающие в организм, подвергаются всасыванию, распределению, метаболизму и экскреции. И все эти процессы подвержены возрастным изменениям. В большинстве случаев, особенно в молодом и зрелом возрасте, скорость указанных процессов пропорциональна концентрации препарата, т.е. проникновение его через клеточные оболочки или образование метаболитов происходит более интенсивно при высокой концентрации ЛС и снижается по мере ее снижения. Эти процессы подчиняются закону действующих масс, согласно которому скорость реакции прямо пропорциональна массе реагирующих веществ, т.е. при высоких концентрациях вероятность вступления реагирующих молекул в контакт друг с другом или их проникновения через клеточные оболочки выше, чем при низких концентрациях. Такие процессы называются процессами первого порядка, т.е. элиминация ЛС происходит в соответствии с кинетикой первого порядка. Если скорость элиминации пропорциональна квадрату концентрации, она происходит в соответствии с кинетикой второго порядка. Возрастная инволюция меняет проницаемость клеточных мембран, что очень часто приводит к тому, что элиминация ЛС происходит не пропорционально их концентрации и может быть охарактеризована кинетикой третьего порядка [6, 7].

Последствия изменения фармакокинетики или повышенной чувствительности к ЛС для пожилых особенно важны при применении препаратов, имеющих узкую границу безопасности, таких, например, как сердечные гликозиды и противосудорожные средства.

Особенности фармакокинетики у пожилых

При назначении ЛС в гериатрической практике необходимо учитывать особенности изменения всех этапов фармакокинетического процесса у пожилых пациентов.

1) Замедление всасывания происходит за счет изменения pH желудочного сока. По мере старения наблюдается снижение секреторной функции желудка. У людей старческого возраста гипохлоргидрия и ахлоргидрия наблюдаются почти в 50% случаев. Наряду с ослаблением кислотообразования значительно изменяются выработка и активность ферментов. Изменение рН желудочного содержимого оказывает влияние на всасывание ЛС, которое происходит главным образом в кишечнике, однако растворимость некоторых из них в значительной степени зависит от сдвига рН в кислую сторону. Степень растворимости лекарственного вещества в желудке существенно влияет на скорость и объем его всасывания в тонкой кишке.

К замедлению всасывания ЛС приводит также замедление эвакуации из желудка, снижение моторики и опорожнения кишечника, происходящего не только за счет инволюционных процессов, но и в результате действия некоторых препаратов, влияющих на абсорбцию, замедляющих опорожнение желудка (слабительные, антациды, антигипертензивные средства) и уменьшающих кровоток в кишечнике.

Изменение скорости всасывания ЛС у людей пожилого и особенно старческого возраста наблюдается и при их подкожном или внутримышечном введении. Это происходит вследствие замедления скорости кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров. В связи с этим действие ЛС часто реализуется несколько позже и менее и...

Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник