Фармакотерапия воспаления и боли: как сделать оптимальный выбор?

Основной целью назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при острых, хронических заболеваниях и патологических состояниях является устранение боли, связанной с воспалением, острой травмой и оперативными вмешательствами. Клинический опыт свидетельствует о существенных вариациях в «ответе» у отдельно взятых пациентов при использовании различных препаратов группы НПВС. В обзоре приведены результаты исследований, посвященные оценке клинической эффективности мелоксикама. Отмечено, что мелоксикам проявляет высокую эффективность в комплексной терапии и в наименьшей степени среди препаратов своей группы вызывает риск неблагоприятных побочных реакций.

Широкое использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в клинической практике обусловлено их основными механизмами действия: противовоспалительным, анальгетическим, антипирическим, дезагрегантным. Такое сочетание эффектов обусловлено вмешательством НПВС в метаболизм арахидоновой кислоты. Мишенью действия НПВС служит циклооксигеназа (ЦОГ), которая участвует в синтезе простагландинов, простациклинов и тромбоксана.

Несмотря на то что первый НПВС аспирин в клинической практике используется с 1899 г., только в 1971 г. J. Vane и соавт. опубликовали гипотезу, объясняющую механизм действия аспирина и «аспириноподобных» препаратов [19]. А в начале 1990-х были обнаружены ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Открытие двух изоформ ЦОГ и их роль в развитии воспаления и физиологических процессах привели к созданию новых препаратов с более безопасным профилем. Исходно предполагалось, что ЦОГ-1 отвечает только за физиологические процессы в организме, а ЦОГ-2 активируется только при воспалении. Широкое внедрение в клиническую практику высокоселективных ЦОГ-2-препаратов предполагало уменьшение частоты побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это было подтверждено данными рандомизированных контролируемых исследований VIGOR и CLASS [5, 17]. Однако в 2004 г. один из препаратов данной группы был исключен из клинической практики из-за участившихся случаев развития инфарктов миокарда у пациентов, получавших данный препарат [15]. В настоящее время представления о роли ЦОГ изменились. Эти изоферменты взаимосвязаны, и их роль перекрещивается в регуляции многих физиологических, адаптационных и патофизиологических процессов, протекающих в организме человека. Так, ЦОГ-1 преобладает в слизистой ЖКТ, где выполняет цитопротекторную функцию; в тромбоцитах, обеспечивая их агрегантные свойства; в клетках почек, некоторых других органах. Циклооксигеназа-2 преобладает в мозге, репродуктивных органах, почках, мононуклеарных лейкоцитах крови (моноцитах) и тканей (макрофагах) [1, 2].

Нестероидные противовоспалительные средства, снижая синтез простагландинов, проявляют противовоспалительное действие и уменьшают гиперальгезию в очаге воспаления. Необходимо учитывать, что один и тот же препарат в разной степени ингибирует ЦОГ разных тканей, а один и тот же фермент обладает неодинаковой чувствительностью к препаратам различного химического строения.

Устранение гиперальгезии в очаге воспаления кроме снижения концентрации простагландинов связано с ингибированием синтеза медиаторов воспаления (кининов, гистамина, серотонина и др.); уменьшением содержания эндоперекисей, свободных радикалов; торможением перекисного окисления липидов. Анальгезию усиливает ингибирование гиалуронидазы и уменьшение проницаемости капилляров, что способствует антиэкссудативному действию препаратов.

В результате ограничивается распространение и прогрессирование воспалительного процесса.

Уменьшение поступления простагландинов в структуры центральной нервной системы, участвующие в восприятии боли, в значительной степени обеспечивает центральный компонент обезболивающего действия неопиоидных анальгетиков. Кроме того, как было обнаружено в последнее время, препараты этого класса усиливают выброс эндорфинов. За счет такого эффекта данные анальгетики способны угнетать центры болевой чувствительности в таламусе и проведение болевых импульсов по восходящим путям спинного мозга. Эти препараты способны активировать тормозные импульсы из центра антиноцицептивной системы (околоводопроводное серое вещество). Однако в отличие от опиоидных анальгетиков они не влияют на суммацию подпороговых импульсов в ЦНС.

Анальгезирующее действие этих препаратов эффективно при суставных, неврологических, мышечных болях, при зубной и головной боли.

Жаропонижающий эффект заключается в снижении лихорадочной температуры тела, но не ниже нормальной. Лихорадка является следствием повышенного образования простагландинов Е2, вызванного эндогенными и экзогенными пирогенами. Нестероидные противовоспалительные...

Ж.А. Галеева, С.К. Зырянов, Ю.Б. Белоусов