Фасеточный синдром в клинической картине дорсопатий

Фасеточный синдром (ФС) – основной источник боли у 10–15% молодых взрослых пациентов с хронической болью в нижней части спины и гораздо чаще – в более старших популяциях (по разным источникам, от 40 до 85–90%). Каждый сегмент позвоночника состоит из межпозвонкового диска и тел позвонков, а также задних парных синовиальных суставов, составляющих «трехкомпонентный комплекс», где каждый компонент влияет на два других, благодаря чему возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой. Многие авторы продемонстрировали патологические дегенеративные изменения, которым подвержены эти суставы с течением времени, а также воспалительные изменения, связанные с ними. Наиболее распространенной причиной заболевания фасеточных суставов служат дегенеративные изменения позвоночника. Для ФС характерны рецидивирующее течение, постепенное развитие, медленный регресс каждого болевого эпизода, тенденция к удлинению и утяжелению каждого последующего обострения.
Представлено клиническое наблюдение пациентки с хроническим болевым синдромом в области поясницы. После обследования и проведения соответствующего лечения пациентка отметила улучшение.
Заключение. Клиническая оценка пациентов с подозрением на ФС основана на особенностях клинической картины, «рисунка боли», специальных тестах, которые позволяют правильно проводить дифференциальную диагностику со схожими нозологическими формами и назначить оптимальное лечение.

Введение

Хроническая и рецидивирующая боль была определена как особая проблема здравоохранения и считается сама по себе болезнью [1]. В ХХI в. боль в спине заняла лидирующее место среди причин потери трудоспособности и экономических затрат (по таким показателям, как частота, распространенность и число лет, прожитых с нарушенным здоровьем), обогнав 300 других заболеваний в исследовании глобального бремени болезней в 188 странах мира с 1990 по 2013 г., тогда как еще 27 лет назад находилась на 105-м месте [2, 3].

Как известно, патологические изменения анатомических структур позвоночного столба и спины (надкостница, связки, мышцы, сухожилия, фасеточные суставы и др.) являются важными составляющими диагноза «дорсопатия» [4]. Таким образом, при дифференциальной диагностике различных дорсопатий специалисты должны учитывать различные этиологические факторы, такие как остеофитоз, фасеточный синдром (ФС), миофасциальный, или миотонический, синдром, поясничный стеноз, спондилолистез и др.

Эпидемиология

Обзоры указывают на то, что фасеточные суставы служат основным источником боли для 10–15% молодых взрослых пациентов с хронической болью в нижней части спины и гораздо чаще в более старших популяциях (15% среди лиц с травмами позвоночника, 40% в более старшей популяции без ранее существовавших травм, 45% в более гетерогенной популяции) [5].

Высокая распространенность остео-артрита фасеточных суставов была проиллюстрирована в многочисленных исследованиях [6–9], в то время как в асимптомной популяции дистрофические изменения фасеточных суставов выявляются в 8–12% случаев [10].

Среди лиц пожилого возраста заболеваемость ФС достигает 85–90% [11, 12]. При хронических болях в спине, согласно результатам исследований, поражение фасеточных суставов служит причиной болевого синдрома на поясничном уровне в 30–60% случаев, на шейном – в 49–60%, на грудном – в 42–48% случаев [13–15].

Анатомические предпосылки

Каждый сегмент позвоночника, за исключением сочленения CI–CII, состоит из межпозвонкового диска и тел позвонков, а также задних парных синовиальных суставов, составляющих «трехкомпонентный комплекс», где каждый компонент влияет на два других. Ориентация суставных полостей в шейном отделе приближается к горизонтальной плоскости, в грудном – к фронтальной и в поясничном отделе – к сагиттальной плоскости. Благодаря наличию фасеточных суставов между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой [16–18].

Анатомическое строение позвоночного столба подчеркивает предназначение его передних отделов (передняя продольная связка, тела позвонков, межпозвоночные диски) главным образом для сопротивления силам тяжести (компрессии), а задних отделов (межпозвонковые суставы, ножки, поперечные и остистые отростки, пластинка) – для защиты от аксиальных ротаторных сил [12].

Распределение сил тяжести происходит следующим образом: от 70 до 88% приходится на передние отделы (позвоночный столб), от 12 до 30% – на задние – т.е. фасеточные суставы, которые состоят из верхней суставной фасетки нижнего позвонка и нижней фасеточной фаски верхнего позвонка. Это настоящий синовиальный сустав, способный хранить до 1,5 мл жидкости с определенными биомеханическими свойствами в зависимости от уровня позвоночника [16, 17, 19, 20].

Фасеточные суставы играют важную роль в передаче нагрузки, обеспечивая вспомогательный стабилизирующий сегмент движения при сгибании и разгибании. Они также участвуют в механизме вращательной кинематики путем ограничения осевого вращения [20, 22].

Фасеточные суставы имеют сложную и обширную ноцицептивную и проприоцептивную иннервацию: синувертебральный нерв Люшка отходит от вентрального спинномозгового нерва и волокон серых ветвей, затем возвращается к позвоночному каналу. Его ветви иннервируют не только фасеточные суставы, но и внешнюю часть фиброзного кольца, связок и др. N. Bogduk et al. были первыми, кто описал три разветвления дорсальной ветви (медиальной, промежуточной и латеральной) спинного нерва, которые распространяются в дорсальных мышцах. Фасеточный сустав иннервируется медиальной веточкой из дорсальной ветви [23].

Каждый сустав иннервируется из 2–3 сегментов спинного мозга, что обеспечивает «перекрытие» зон распространения боли. Такая перекрывающаяся иннервация фасеточных суставов затрудняет пациентам правильно описывать боли, а клиницистам выявлять симптомы при физикальном осмотре [24, 25].

Этиопатогенез

В 1911 г. J.E. Goldthwait признал важность фасеточных суставов как потенциальную причину боли в пояснице, подчеркнув, что асимметричная гипертрофия фасеточных суставов может вызывать сдавление нерва [26]. В 1937 г. R.K. Ghormley впервые использовал термин «фасетный синдром» [27]. Вскоре после этого C.E. Badgley et al. предположили, что фасеточные суставы служат источником до 80% болей в спине [28]. Многие авторы продемонстрировали патологические дегенеративные изменения, которым подвержены эти суставы с течением врем...

А.М. Ткачев, И.Е. Гордеева, А.В. Епифанов, Е.С. Акарачкова, В.В. Журбенко, А.В. Смирнова