Fast track в гинекологии: реалии сегодняшнего дня

Появившиеся в последние годы новые прогрессивные и технологичные возможности диктуют необходимость изменения привычной тактики ведения пациенток. В обзоре представлен анализ исследований, посвященных эффективности междисциплинарных программ one day surgery, fast-track surgery и ERAS. Обобщен опыт внедрения программ в гинекологическую практику, проведена оценка их экономической эффективности.

«Долг врача – лечить безопасно, быстро, приятно». Несмотря на совершенствование технологий и множество современных открытий в области медицины, основополагающий принцип ведения врачебной деятельности, предложенный еще в I веке н.э. древнеримским ученым-энци­клопедистом Авлом Корне́лием Цельсом (Aulus Cornelius Celsus), и сегодня не теряет своей актуальности.

Оказание медицинской помощи в современных условиях имеет две глобальные цели: восстановление нарушенных функций организма и снижение затрат на оказание медицинских услуг при условии сохранения или улучшения их качества. В настоящее время в странах с эффективной системой здравоохранения 70% пациентов решают проблемы со здоровьем в поликлиниках и лишь 30% – в стационарах; в то время как в Москве соотношение амбулаторной и стационарной помощи прямо противоположно. В современных социально-демографических и медико-экономических условиях правильное распределение ответственности между амбулаторным уровнем, дневными и круглосуточными стационарами, а также изменение организации лечебного процесса, подготовка медицинских кадров и медицинской инфраструктуры поможет изменить имеющееся соотношение.

Наблюдаемая в последние десятилетия необходимость изменения привычной тактики ведения пациенток связана с внедрением минимально инвазивных (лапароскопических и робот-ассистированных) хирургических вмешательств, появлением новых подходов к обезболиванию, различных методик, снижающих дисфункцию органов и стрессовый ответ организма на оперативное вмешательство [1].

В связи с этим во многих хирургических дисциплинах наблюдается интерес к поиску и формированию междисциплинарной программы, позволяющей упорядочить имеющиеся прогрессивные и технологичные возможности, что позволило бы не только снизить число осложнений, но и значительно сократить время, необходимое для полного восстановления после операции [2]. Однако следует учитывать, что на современном этапе развития медицины «неотложная задача для повышения качества хирургической помощи – не открытие новых знаний, а внедрение того, что мы уже знаем» [3].

Еще в 1909 г. британский детский хирург James Nicoll опубликовал работу, в которой описал 8988 операций, при которых пациенты были выписаны в тот же день. Только в 1962 г. при Университете Калифорнии (США) было открыто первое отделение хирургии одного дня (one day surgery), подразумевающее выполнение хирургического вмешательства и выписку больного в тот же день.

Доктрина «хирургии одного дня» подразумевает: полное предоперационное обследование, тщательный отбор пациентов, плановые хирургические вмешательства, госпитализацию в день операции, применение только проверенных практикой и временем методик, неукоснительное следование принципам fast track хирургии, высококвалифицированный медицинский персонал, современный парк высокотехнологичного оборудования и инструментария и полный ментальный контакт медиков и пациентов. После проведения операции обязательным является контроль состояния пациента, при необходимости – осмотр, работа с возможными осложнениями [4].

Многокомпонентный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию, был предложен научному сообществу профессором, врачом-анестезиологом из Дании H. Kehlet в середине 90-х гг. XX века [5]. Проведенный системный анализ патофизиологической природы механизмов осложнений после плановых оперативных вмешательств привел к формированию новых понятий – fast track surgery (ускорение различных этапов лечебного процесса) и ERAS (ранняя реабилитация после операции). Тогда же Wilmore D.W. и Kehlet H. в клиническом обзоре был представлен приблизительный список операций, рекомендованных к проведению по fast track программе: амбулаторные операции или оперативное лечение с госпитализацией в течение 1–4 суток, артроскопические операции, эндопротезирование суставов, влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая фундопликация, спленэктомия, адреналэктомия, холецистэктомия, резекция кишечника, мастэктомия, радикальная простатэктомия, пульмонэктомия и лобэктомия, оперативное лечение аневризмы аорты, реконструктивные операции на периферических сосудах [6].

По мнению многих авторов, мультимодальная концепция fast track surgery, призванная максимально ограничить обусловленную хирургическим вмешательством физическую травму и обеспечить выздоровление в кратчайшие сроки, выглядит чрезвычайно перспективной [7–10]. Особенностью предложенной программы явилось редкое сочетание двух преимуществ: повышение качества и снижение стоимости лечения, выраженное в максимальном ограничении физической травмы, борьбе с послеоперационной болью и обеспечении реабилитации, способствующей выздоровлению без осложнений в возможно короткий срок госпитализации без ущерба для безопасности пациентов [11]. Современная программа ведения пациенток, основанная на соблюдении принципов fast track surgery, позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных осложнений мочевых путей и паре...

Торубаров С.Ф., Духин А.О., Чмыр Е.Н.