Фарматека №17 (211) / 2010
Фебрильная нейтропения у онкологических больных
Всесторонне рассматривается проблема фебрильной нейтропении (ФН), часто развивающейся у онкологических больных в результате химио- и/или лучевой терапии. Представлены определение и классификация ФН, обсуждается проблема диагностики инфекций у больных ФН и факторов риска этих инфекций. Рассматриваются рациональные подходы к терапии ФН на основе факторов риска. Изложены современные представления об антибиотикопрофилактике при нейтропении.
Лихорадка является частым симптомом у больных с нейтропенией, возникшей в результате основного заболевания или проведенной химио- и/или лучевой терапии.
Для понимания природы фебрильной нейтропении (ФН) у онкологических или онкогематологических больных следует четко определить понятия “лихорадка” и “нейтропения” [5].
Определение и классификация
Лихорадкой формально считается любое повышение температуры тела выше нормы, но, согласно консенсусу, принятому Обществом по проблемам иммунокомпрометированных больных (Immunocompromised Host Society – ICHS), фебрильной лихорадкой считается повышение температуры (измеренной орально) > 38,5 °С однократно или > 38,0 °С более 2 раз в течение 12-часового периода времени. Однако рабочая комиссия Американского общества по инфекционным заболеваниям (Infectious Diseases Society of America – IDSA) учитывает как фебрильную лихорадку однократное повышение температуры ≥ 38,3 °С или ≥ 38,0 °С в течение по меньшей мере часа. Оральное или ректальное измерение температуры в нашей стране не является общепринятым. Поэтому следует иметь в виду, что оральная температура 38,0 °С соответствует 37,4 °С при измерении в подмышечной впадине (разница составляет 0,6 °С).
Под нейтропенией (критерии токсичности по шкале NCIC-CTC) понимается снижение числа гранулоцитов < 2000 кл/мм³ (0 степень) или 1000–1500 кл/мм³ (1-я степень, легкая), или 1400–1000 кл/мм³ (2-я степень, средняя), или 900–500 кл/мм³ (3-я степень, тяжелая), или < 500 кл/мм³ (4-я степень, угрожающая жизни). Понятие ФН включает только 3-ю и 4-ю степени гематологической токсичности, что требует внутривенного использования противомикробных препаратов, в то время как при 2-й степени антибиотики назначаются перорально, а более легкие степени назначения антибиотиков не требуют.
NCCN (National Comprehensive Cancer Network) было предложено практическое руководство по лечению и профилактике ФН у онкогематологических больных. Под ФН было предложено понимать однократное повышение оральной температуры до 38,3 °С или выше или 38,0 °С или выше в течение более часа. При этом число нейтрофилов должно быть ниже 500/мкл или ниже 1000/мкл с ожидаемым снижением ниже 500/мкл в течение следующих 48 часов [5].
Инфекцию у больных с нейтропенией относят к одной из трех стандартных категорий:
1. Микробиологически доказанная инфекция (МДИ; с инфекцией кровотока или без нее).
2. Клинически доказанная инфекция (КДИ).
3. Лихорадка неясного генеза (ЛНГ, или FUO – fever of unknown origin).
Связь лихорадки с бактериемией более вероятна, если число гранулоцитов составляет < 100 кл/мм³, чем при числе нейтрофилов > 500 кл/мм³.
Диагностика инфекции у больных ФН
В настоящее время не существует достоверных быстрых методик идентификации микроорганизмов и быстрого определения чувствительности к антибиотикам. В отсутствие надлежащего лечения эпизоды инфекции могут быстро стать фатальными, вот почему больные должны получать эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия.
Перед началом эмпирической терапии каждый больной должен подвергнуться тщательному клиническому осмотру, рентгенографии легких; ему должны быть произведены клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, посев крови, аспирационная биопсия из всех очагов, подозрительных в отношении инфекции [1, 2, 6].
У пациента с выраженной нейтропенией, особенно если она сопровождается анемией, симптомы воспаления могут быть минимальными или даже отсутствовать. Лечение высокими дозами кортикостероидов также может маскировать клинические симптомы инфекции и воспаления, которые и так приуменьшены за счет нейтропении. Слабая реакция или ее отсутствие в ответ на бактериальную инфекцию сопровождается отсутствием типичной картины целлюлита у больного с инфекцией кожи и мягких тканей, инфильтратов на рентгенограмме у больных легочной инфекцией, плеоцитоза в спинномозговой жидкости у больных менингитом, пиурии при инфекции мочевых путей.
Вот почему при едва заметных симптомах, включая болевую реакцию в местах наиболее частой локализации инфекции, необходимо предпринять диагностический поиск в отношении следующих областей: периодонт, глотка, нижний отдел пищевода, легкое, промежность, включая область ануса, глазное дно (фундус) и кожа, включая места аспирации костного мозга, установки сосудистых катетеров, и ткани вокруг ногтей.
Первоначальная оценка должна включать тщательный осмотр больного, клинический анализ крови с подсчетом формулы крови, измерение сывороточных уровней креатинина, мочевины и трансаминаз, посев крови из периферической вены и/или катетера, аспирационные биопсии из всех очагов, подозрительных на наличие инфекции. Рентгенограммы грудной клетки показаны больным, имеющим симптомы со стороны дыхательных путей, и пациентам, которым планируется амбулаторное лечение.
Определение креатинина и мочевины, а также трасаминаз в сыворотке крови необходимо с целью мониторинга возможной лекарственной токсичности. В период проведения интенсивной антибиотикотерапии эти анализы должны производиться не реже 1 раза в 3 дня, а при использовании нефро- и/или гепатотоксичных препаратов (в частности, амфотерицина В) необходимо более частое определение креатинина, трансминаз, а также уровней электролитов.
При бактериемии у больных ФН могут меняться уровни C-реактивного белка, интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-8 и прокальцитонина. Исследования их значения при ФН продолжаются.
Ниже представлены обобщенные рекомендации по использованию микробиологических и других методов диагностики инфекции у больных ФН [2, 4].
Кровь
При подозрении на наличие инфекции кровотока требуется исследование культуры крови.
Микробиологическая диагностика сепсиса основана на исследовании крови, т. е. на установлении бактериемии. Наличие бактериемии – важнейшая предпосылка для развития сепсиса. В то же время в свете последних научных данных фак...
>>
