Феномен детрузорной гиперактивности как проявление патологического вегетативного рефлекса

Проблема гиперактивного мочевого пузыря весьма распространена. Эффективность его лечения довольно низкая. Остаются неясными причины формирования детрузорной гиперактивности (ДГА), выявляемой ретроградной жидкостной цистометрией. В результате анализа массы литературных источников, в т.ч. и по физиологии, мы пришли к выводу: ДГА – это патологический вегетативный рефлекс. Более того, ДГА полностью соответствует всем существующим критериям патологических рефлексов. Исходя из этого, считаем целесообразным применение цистометрии как метода функциональной диагностики выявления пирамидной недостаточности, результатом которой и является ДГА.

Введение

Нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря (МП) – весьма частые заболевания и входят в десятку самых распространенных хронических состояний человека. Их частота, по данным Всемирной организации здравоохранения, превышает 10%. Эти дисфункции в большинстве своем не летальны, но оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов, что и определяет интерес к ним со стороны специалистов. Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) как наиболее яркий представитель нервно-мышечных дисфункций, несмотря на долгую историю его изучения, все еще остается малоизученным состоянием. Патогенез этого заболевания на сегодняшний день недостаточно исследован, и в настоящее время продолжаются активные попытки поиска вариантов лечения. Ключевым вопросом патогенеза ГАМП остаются причины и механизм возникновения т.н. детрузорной гиперактивности (ДГА), обычно выявляемой с помощью уродинамических методов исследования. Основной парадокс заключается в отсутствии связи между симптоматикой ГАМП и ДГА. Большое внимание уделяется фактору внутрипузырного давления, поэтому по-прежнему изучается его влияние на симптоматику, скорость потоков мочи и т.д. [1].

ДГА уродинамически проявляется в виде значительного подъема давления в МП (более 15 см водн.ст.) при выполнении ретроградной жидкостной цистометрии. Следует отметить, что первоначально цистометрия была впервые применена в клинической практике с диагностической целью не урологами, а неврологами, более того – ее использовали для верификации пирамидной недостаточности.

В последующем цистометрия стала все чаще использоваться урологами. Но именно это обстоятельство привело к потере изначального диагностического значения, в результате цистометрия стала рядовым методом диагностики функционального состояния МП. Примечательно, что за последнее столетие так и не были определены четкие диагностические критерии, которые можно было бы применять для объективной оценки МП. Появились т.н. провокационные пробы, предназначенные для выявления ДГА, в частности кашлевая проба, холодовой тест и др. Но все попытки сводились к одному – к поиску ДГА как симптому именно урологического заболевания.

Аналитический обзор ДГА и природы ее происхождения

Ввиду того, что ДГА появляется на разных уровнях внутрипузырного давления, возникает сомнение о причинно-следственной связи давления и активации детрузора. Нами была обнаружена интересная работа, опубликованная в американском журнале еще в 1938 г. [2]. В ней приводится экспериментальное исследование, из которого следует, что в детрузоре присутствуют механорецепторы, воспринимающие давление. Суть эксперимента состояла в том, чтобы показать влияние внутрипузырного давления на вегетативные рефлексы. В то время это было единственное специальное исследование, касающееся выяснению условий раздражения рецепторов МП. Автор в эксперименте на кошках пытался определить соотношение между величиной рефлексов и силой раздражения рецепторов. Учтя в острых опытах внутрипузырное давление и объем заполнения полости МП, автор обнаружил, что ответные вегетативные реакции каким-то образом зависят от давления в МП. При этом никакой связи между введенным в МП объемом жидкости при данном давлении, а также величиной рефлексов на кровяное давление установить ему не удалось. Исходя из результатов эксперимента и был сделан вывод о существовании барорецепторов.

Эту работу западные исследователи никогда не ставили под сомнение, а концепцию внутрипузырного давления и по сей день считают незыблемой и научно обоснованной. Тем не менее эксперимент был затем повторен в Советском Союзе в лаборатории физиологии рецепторов института физиологии им. И.П. Павлова АН СССР под руководством академика В.Н. Черниговского молодым ученым В.М. Хаютиным, его результаты были опубликованы в мае 1951 г. В эксперименте на животных было показано, что даже весьма высокое и явно не физиологичное внутрипузырное давление, искусственно создаваемое извне, само по себе не приводит к появлению афферентации по нервам, идущим от МП, а следовательно, не вызывает вегетативных рефлексов, в т.ч. и неадаптированных сокращений. Вместе с этим при создании условий для растяжения МП афферентация мгновенно проявляется даже при низком внутрипузырном давлении [3]. Эти весьма оригинальные исследования убедительно доказали обратное, а именно то, что не давление, а только растяжение гладкомышечной ткани формирует вегетативные рефлексы. Это и другие аналогичные исследования стали основанием для того, чтобы академик В.Н. Черниговский в своей монографии «Интероцепция» сделал революционное заявления об отсутствии рецепторов давления. Далее в 1975 г. в руководстве по физиологии сенсорных систем академии наук СССР приводится обобщающий материал экспериментов, выполненных с 1949 по 1975 г. [4], в котором был сделан следующий вывод: механорецепторы возбуждаются не давлением, а растяжением. Эта точка зрения была представлена как доминирующая неопровержимая теория.

Простые наблюдения опровергают концепцию значения внутрипузырного ...

В.В. Данилов