Кардиология №3 / 2017
Фенотип хронической обструктивной болезни легких с частыми обострениями в аспекте отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств
1ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар; 2Центральная больница нефтяников ГНКАР, Баку, Азербайджан; 3НИИ кардиологии и внутренних болезней Минздрава РК, Алматы, Казахстан; 4ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, Москва
Цель исследования. Оценка отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в зависимости от принадлежности к фенотипу ХОБЛ с частыми обострениями. Материал и методы. В проспективное исследование включены 103 больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ, подвергшихся ЧКВ, из которых 25 (основная группа) соответствовали критериям фенотипа ХОБЛ с частыми обострениями. Сравнивали частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) — инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, кардиальной смерти, повторной ревасrуляризации, а также время до наступления таких исходов. В зависимости от наступления исходов определяли клинико-функциональные особенности больных, у которых наступили ССО. Результаты. Исследуемые группы существенно не различались по демографическим признакам и наличию сопутствующей патологии. Частота наступления комбинированной конечной точки (кардиальная смерть+ИМ+инсульт+повторная реваскуляризация) была выше в группе с частыми обострениями ХОБЛ (относительный риск 1,87 при 95% доверительном интервале от 1,1 до 3,3). Выявлен ряд исходных клинико-функциональных характеристик ХОБЛ, имеющих связь с развитием ССО в отдаленный период после ЧКВ: частота обострений ХОБЛ, результаты оценочного теста CAT (COPD Assessment Test), толерантность к физической нагрузке, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду. Заключение. Фенотип ХОБЛ с частыми обострениями у больных ИБС, подвергшихся ЧКВ, связан с увеличением суммарного риска развития ССО (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт, реваскуляризация) и более ранним их возникновением.
С конца прошлого века чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) прочно заняли ведущую позицию среди методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Соотношение выполняемых в развитых странах ЧКВ и операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) колеблется от 2:1 до 6:1 [1], и вероятно, тенденция к увеличению числа ЧКВ сохранится. Этому способствует интенсивное развитие технологий, связанных с эндоваскулярной хирургией, что приводит к повышению эффективности и безопасности процедур ЧКВ.
Основной проблемой остается обеспечение хорошего долгосрочного результата ЧКВ. В соответствии с результатами 5-летнего наблюдения в рамках исследования SYNTAX [2] у больных с пограничными и высокими значениями индекса SYNTAX проведение ЧКВ было сопряжено с большей частотой повторной реваскуляризации по сравнению с АКШ. Таким образом, основным недостатком эндоваскулярного лечения больных с хроническими формами коронарной болезни сердца является высокая частота рецидива заболевания, что проявляется морфологически в виде прогрессирования атеросклероза в тех участках коронарных артерий (КА), которые не подвергались реваскуляризации, либо в виде рестеноза коронарного стента. В связи с этим продолжается поиск предикторов, связанных с негативными отдаленными результатами успешно проведенных ЧКВ. Помимо таких общеизвестных факторов, как сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек, малый диаметр КА, большая протяженность стента, имеется ряд состояний, влияние которых на отдаленные исходы ЧКВ остается преимущественно гипотетическим в силу недостаточной изученности.
Как было показано ранее [3], существует связь между хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и более тяжелым течением коронарного атеросклероза. Кроме того, у больных ХОБЛ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше, чем у лиц без ХОБЛ [4]. В большинстве исследований по оценке влияния ХОБЛ на сердечно-сосудистые исходы либо не учитывается хорошо известный факт гетерогенности популяции больных ХОБЛ, либо принимается во внимание лишь степень тяжести заболевания по единственному показателю — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). В то же время в исследованиях, посвященных особенностям течения ХОБЛ как таковой, продолжают обнаруживаться все новые факты, свидетельствующие о неоднородности этого заболевания, и, как результат, предлагаются дополнительные, помимо ОФВ1, критерии оценки больных ХОБЛ: шкала mMRC (Modified Medical Research Council), опросник CAT (COPD Assessment Test), число обострений в анамнезе. Кроме того, продолжается выделение новых фенотипов заболевания. Выявление различных фенотипов больных ХОБЛ является крупным достижением пульмонологии в последние годы. В электронной базе данных медицинской информации Medline количество статей на данную тему неуклонно увеличивается с 2001 г., и за 2014 год составило 234 (в 2001 г. — 17). Помимо давно описанных и хорошо изученных эмфизематозного и бронхитического фенотипов [5], которые могут быть четко очерчены лишь ближе к финальному этапу течения ХОБЛ, в настоящее время большое значение придается недавно выделенному фенотипу с частыми обострениями. По результатам опубликованного в 2010 г. исследования ECLIPSE критерием выделения данного фенотипа является наличие 2 обострений и более ХОБЛ в течение года. Само обострение определяют как «... острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии» [6]. Установлено, что увеличение числа обострений и их частоты имеет сильную связь с неблагоприятным прогнозом ХОБЛ [7], однако степень их влияния на прогноз ССЗ, в частности, у больных ИБС, подвергнутых ЧКВ, остается неизвестной.
Цель исследования: оценить отдаленные результаты ЧКВ у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в зависимости от принадлежности к фенотипу ХОБЛ с частыми обострениями.
Материал и методы
В проспективное исследование были включены 103 больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ, которым в 2012—2013 гг. выполнено ЧКВ с имплантацией стентов. Большинство больных были включены в исследование в Центре грудной хирургии Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара. Критерии включения: возраст 40 лет и старше; курение на момент поступления либо прекращение курения не более чем за 1 год до момента госпитализации; анамнез курения ≥10 пачка-лет; наличие ИБС — стабильной стенокардии напряжения либо острого коронарного синдрома (ОКС) с окончательным диагнозом «инфаркт миокарда — ИМ» или «нестабильная стенокардия»; имплантация одного коронарного стента или более (голометаллических либо с лекарственным покрытием) с полным восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии без ангиографических признаков остаточного стеноза, диссекции или дистальной эмболизации; ХОБЛ, диагностированная в соответствии со спирог...
