Фенотипические кластеры пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса от 40%: сравнительное наблюдательное исследование

Аннотация. Эффективность спиронолактона в составе квадротерапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не вызывает сомнений, но при ФВ ≥ 40% класс рекомендаций и уровень доказанности, касающиеся применения этого препарата, противоречивы.
Цель – оценить связь между приемом спиронолактона и принадлежностью к кластеру (К) неблагоприятного прогноза у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН и ФВ ≥ 40%.
Материал и методы. В исследование были включены 86 амбулаторных пациентов с ХСН II–IV функционального класса, из которых 37,2% принимали спиронолактон (основная группа, ОГ), 62,8% не получали антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР, группа сравнения, ГС). Проводились физикальный осмотр пациентов, эхокардиография с расчетом индекса глобальной функции ЛЖ (ИГФ ЛЖ). В качестве конечного события рассматривались смертность от всех причин и госпитализация по причине сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), период наблюдения составил 25 (20–36) мес.
Результаты. Летальный исход зарегистрирован у 29,1% пациентов: 12,5% – в ОГ, 38,9% – в ГС (отношение шансов (ОШ) 3,44, р < 0,05). Госпитализации по причине декомпенсации ССЗ имели место у 51,2% участников: у 46,9% – в ОГ и у 53,7% – в ГС (p = 0,540). Оптимальное количество кластеров составило 2: 55,8% наблюдений в К1, 44,2% – в К2. К1 представлен пациентами преимущественно с ХСН II ФК (83%), ишемической болезнью сердца (85%), сахарным диабетом (58%), более высокими значениями ИГФ ЛЖ (22,7%), принимающими спиронолактон (52%); К2 – больными с ишемической болезнью сердца (100%) и инфарктом миокарда (95%), хронической болезнью почек (66%), более низким ИГФ ЛЖ (20,0%), принимающими диуретики (68%). Спиронолактон в К2 принимали 18% пациентов. Выживаемость в К1 была выше, чем в К2 (p = 0,002). Вероятность приема спиронолактона среди пациентов К1 была в 4,8 раза выше, чем в К2 (p < 0,05), принадлежность к К1 среди пациентов, получавших этот препарат, – в 3,6 раза выше по сравнению с лицами, не принимающими АМКР (p < 0,05).
Заключение. При приеме спиронолактона в составе комплексной терапии ХСН отмечена лучшая выживаемость и меньшая частота госпитализаций.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является стремительно растущей глобальной пандемией. Во всем мире ею страдают более 64,3 млн человек, что соответствует распространенности в пределах 1–3%; заболеваемость ХСН составляет 1600 на 100 тыс. человеко-лет, а одногодичная летальность достигает 33% [1–2].

Современная концепция лечения пациентов с ХСН включает комплексный и индивидуализированный подход в зависимости от особенностей клинической ситуации. Квадротерапия – сочетание четырех болезнь-модифирующих лекарственных препаратов (ингибитор АПФ или сакубитрил + валсартан / ингибитор натрийзависимого котранспортера глюкозы 2-го типа / бета-адреноблокатор / антагонист минералокортикоидных рецепторов) – наиболее рациональная схема лечения пациентов с симптоматической ХСН вследствие ее доказанного положительного влияния на выживаемость пациентов с этим заболеванием [3].

Более 50 лет назад один из основоположников концепции стресса и исследователей особенностей электролитного баланса и механизма действия стероидных гормонов Ганс Хуго Бруно Селье наблюдал в эксперименте протективные эффекты спиронолактона в отношении развития некроза миокарда и кальцификации канальцев почек, а также снижение случаев летальности у лабораторных крыс, получавших нагрузку солью и флудрокортизон [4]. Во времена жизни патолога и эндокринолога Г. Селье спиронолактон был известен как синтетический антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР), используемый для уменьшения выраженности отечного синдрома.

В 1999 г. результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования (РКИ) RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) с участием 1663 пациентов с ХСН III–IV функцио­нального класса (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association) и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 35% (в среднем 25%), получавших в составе комплексной терапии cпиронолактон в дозе 25–50 мг/ сут. (в среднем 27 мг/ сут.) в течение 24 мес. на фоне приема ингибиторов АПФ / антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II), показали уменьшение смертности на 30% как от прогрессирования ХСН, так и от внезапной сердечной смерти [5], что стало важным шагом на пути к улучшению выживаемости пациентов с ХСН.

Данные исследования ЭПОХА-ХСН свидетельствуют об увеличении числа пациентов, применяющих рекомендованные для лечения ХСН классы препаратов в репрезентативной выборке европейской части России, но в абсолютных показателях это количество по-прежнему невелико. К примеру, в 2002 г. АМКР в составе комплексной терапии принимали 2,2% больных, в 2007 г. – 6,2%, в 2017 г. – 25,3% [6], несмотря на то что на сегодняшний день препараты этого класса являются обязательным компонентом терапии пациентов с ХСН со сниженной (класс рекомендаций I, уровень доказанности A), промежуточной (умеренно сниженной; класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C) и сохраненной ФВ ЛЖ (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ – гетерогенная группа разных факторов риска, заболеваний и патологических состояний, а также разнообразных структурно-функциональных изменений сердца, усложняющих подбор эффективной терапии. Поскольку в ряде исследований высказывается предположение о существовании фенотипов ХСН, включающих относительно дискретные подгруппы (феногруппы) с разными клиническими, гемодинамическими и эхокардиографическими параметрами, целью нашей работы стала оценка связи между приемом спиронолактона и принадлежностью к клинической феногруппе (кластеру) неблагоприятного прогноза у пациентов в возрасте ≥ 60 лет с ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено открытое сравнительное наблюдательное исследование.

Критерии включения: амбулаторные пациенты в возрасте ≥ 60 лет с ХСН c cохраненной и умеренно сниженной (слегка сниженной) ФВ, II–IV ФК; добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• I ФК ХСН;
• ФВ ЛЖ < 40%;
• декомпенсация сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) / инфаркт миокарда (ИМ) / острое нарушение мозгового кровообращения в течение 3 мес. до включения в исследование;
• гемодинамически значимые поражения клапанов сердца;
• изменение классов применяемых препаратов в составе медикаментозной терапии в течение месяца до включения в исследование;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП);
• цирроз печени класса C (Чайлд – Пью);
• хроническая болезнь почек (ХБП) стадии С5;
• потери данных при эхокардиографии (ЭхоКГ).

Всего в исследование были включены 86 амбулаторных пациентов (43% мужчин) в возрасте 72 (67–77) лет с ХСН II–IV ФК и ФВ ≥ 40%: 32 (37...

В.Н. Ларина, В.И. Лунев