Фибрилляция предсердий: дискуссионные вопросы современной классификации, новые возможности диагностики и лечения

Аннотация. Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее распространенных аритмий в клинике внутренних болезней. Структурное ремоделирование предсердий с развитием их значительной дилатации и фиброза указывает на тяжелое течение ФП и позволяет прогнозировать прогрессирование аритмии в более устойчивые формы. В обзоре обсуждается новая классификация ФП, предложенная в рекомендациях Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2023 г., которая расширяет возможности профилактики и раннего выявления заболевания. Большая роль в диагностике этой аритмии отводится новым портативным устройствам. Современные клинические исследования доказали преимущество стратегии раннего контроля ритма по сравнению с контролем частоты желудочковых сокращений, которое выражается в значительном снижении смертности от всех причин, инсульта и основных нежелательных сердечно-сосудистых событий. Эти обнадеживающие данные предвещают фундаментальное изменение подхода кардиологов к ведению пациентов с ФП.

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее распространенных аритмий в клинике внутренних болезней, возникновение которой значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь тромбоэмболического инсульта [1].

Структурное ремоделирование предсердий с развитием их значительной дилатации и фиброза указывает на тяжелое течение ФП и позволяет прогнозировать прогрессирование аритмии в более устойчивые формы [2]. На сегодняшний день доказано, что прогрессирование заболевания напрямую связано с развитием и декомпенсацией различных сердечно-сосудистых заболеваний, и наибольший вклад в этот процесс вносят артериальная гипертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Значительно реже ФП возникает у пациентов с пороками сердца. Пожилой возраст является одним из наиболее значимых факторов риска нарушений сердечного ритма, в том числе и прогрессирования ФП [3]. Остается предметом дискуссий вопрос о механизмах влияния ишемической болезни сердца на ухудшение ФП. Существуют работы, подтверждающие негативное влияние на эту аритмию ожирения, сахарного диабета, хронической болезни почек и хронической обструктивной болезни легких [4]. Клинические исследования последних лет доказывают, что выбор стратегии удержания синусового ритма на ранних стадиях естественного течения ФП может предотвратить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациентов [2–4].

Накопленные новые знания об эволюции клинического течения ФП позволили расширить объем превентивной помощи, направленной на предупреждение развития аритмии через воздействие на основные факторы риска и выбор тактики удержания синусового ритма при впервые выявленных пароксизмах заболевания [5].

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В 2023 г. объединенный комитет Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology, АСС) и Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) опубликовал обновление рекомендаций по ведению пациентов с ФП [6]. Среди наиболее значимых изменений предложенная новая классификация аритмии, согласно которой ФП рассматривается как непрерывно развивающийся процесс, включающий четыре стадии (табл.).

В отличие от градации ФП 2020 г. [1], содержащей 5 форм аритмии (впервые выявленная, персистирующая, длительная персистирующая, пароксизмальная и устойчивая постоянная форма ФП), обновленная классификация АСС/AHA-2023 расширяет возможности профилактики и раннего выявления этого заболевания.

Помимо выделения четырех стадий ФП, эксперты АСС/AHA сформулировали основные тезисы по ведению пациентов на каждом из этих этапов. Так, при выявлении факторов риска ФП (стадия 1) необходима их активная модификация. К модифицированным факторам риска ФП авторы рекомендаций отнесли ожирение, снижение уровня физической активности, АГ, синдром обструктивного апноэ сна, злоупотребление спиртным, сахарный диабет. Среди важных мер первичной профилактики ФП в гайдлайнах 2023 г. большое внимание уделяется снижению массы тела, отказу от курения и ограничению приема алкоголя [6].

Введение нового термина «пре-ФП» (стадия 2) позволило стратифицировать группу пациентов с высокой вероятностью появления бессимптомных приступов ФП, у которых целесообразно выполнять активный скрининг аритмии. Признаками пре-ФП выступают дилатация левого или правого предсердия, высокая эктопическая активность предсердий, короткие пробежки наджелудочковой тахикардии и трепетание предсердий.

На стадии 3 эксперты АСС/AHA рекомендуют начинать антикоагулянтную терапию при высоком риске тромбоэмболических осложнений и осуществлять лечение самой аритмии.

Стадия 4, или постоянная форма ФП, подразумевает выбор тактики контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). После согласования с пациентом не проводятся какие-либо мероприятия, направленные на контроль ритма.

Достоинством предложенной классификации, несомненно, являются дифференцированный подход к тактике ведения пациента в зависимости от стадии ФП и возможность раннего превентивного назначения определенных групп лекарственных препаратов, направленного на уменьшение факторов риска развития

А.И. Тарзиманова