Терапия №1 / 2021
Фибрилляция предсердий и беременность: распространенность, подходы к терапии
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В статье освещены вопросы распространенности фибрилляции предсердий во время беременности, трудности в назначении антиаритмической терапии у беременных с учетом возможного неблагоприятного влияния на плод. Дается обзор литературных данных по сравнительной эффективности и безопасности применения антиаритмических препаратов. Обсуждается выбор антикоагулянтов в различные периоды беременности для профилактики тромбоэмболических осложнений с учетом риска кровотечений у матери и безопасности для плода.
Ряд физиологических гемодинамических, метаболических и гормональных изменений, происходящих у женщины во время беременности, делает ее более уязвимой к развитию нарушений ритма сердца. Физиологические сердечно-сосудистые изменения во время беременности увеличивают вероятность развития аритмии de novo или рецидива ранее имеющейся аритмии. В современном мире все больше женщин с оперированными врожденными пороками сердца доживает до репродуктивного возраста, при этом с наступлением беременности риск развития аритмий увеличивается. Кроме этого, возрастает число женщин, откладывающих беременность на более поздний срок, что повышает угрозу развития аритмий в период гестации, поскольку распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается с возрастом [1].
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
Во время беременности фибрилляция предсердий (ФП) редко встречается у женщин без органического поражения сердца или патологии щитовидной железы. Врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана и кардиомиопатии – наиболее частые заболевания сердца, при которых риск развития ФП потенцируется. Тиреотоксикоз и хронические заболевания легких – другие заболевания, предрасполагающие к возникновению ФП.
Целью исследования Silversides C.K. et al. было определение частоты рецидивов аритмий во время беременности и их влияние на внутриутробные и неонатальные исходы среди 73 женщин, имевших нарушения ритма сердца до беременности и получивших акушерскую помощь в период с 1990 по 2002 г. [2]. У наблюдаемых женщин было 83 беременности: 36 у женщин с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией в анамнезе, 23 – с ФП/трепетанием предсердий (ТП), 6 – с персистирующей ФП/ТП, 22 – с желудочковой тахикардией в анамнезе. При исходно синусовом ритме в 44% случаев развились рецидивы тахиаритмий во время беременности или в раннем послеродовом периоде: у женщин с суправентрикулярной тахикардией, ФП/ТП и желудочковой тахикардией в анамнезе частота рецидива составила 50, 52 и 27% соответственно. У 6 женщин ФП/ТП сохранялась в течение всей беременности. Неблагоприятные внутриутробные осложнения развились в 20% случаев и чаще встречались у женщин, имевших аритмии до беременности, в сравнении с теми, у кого нарушения ритма сердца до беременности отсутствовали (относительный риск 3,4; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,0–11,0; p=0,045). Авторы сделали заключение, что женщины с нарушениями ритма сердца в анамнезе должны находиться под особым наблюдением, так как беременность может провоцировать не только рецидив аритмий, но и неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода.
В работе Vaidya V.R. et al. [3] за период 2000–2012 гг. были выявлены 57 315 593 госпитализаций, связанных с беременностью. Общая частота аритмий, ассоциированных с беременностью, составила 68 на 100 000, из них ФП – 27 на 100 000, ТП – 4 на 100 000, суправентрикулярные тахикардии – 19 на 100 000, фибрилляция желудочков – 2 на 100 000, желудочковая тахикардия – 16 на 100 000. Авторы исследования констатировали, что за указанный период количество госпитализаций по поводу беременности с аритмиями увеличилось на 58% (р <0,001 для тренда). Увеличение в первую очередь было вызвано большим количеством ФП (увеличение на 111%; р <0,001 для тренда) и желудочковой тахикардии (увеличение на 127%; р <0,001 для тренда), тогда как частота суправентрикулярной тахикардии оставалась стабильной с течением времени (рост на 12%; р <0,001 для тренда). Женщины в возрасте от 41 до 50 лет имели в целом более высокие показатели частоты возникновения любой аритмии (199 на 100 000) по сравнению с возрастной группой от 18 до 30 лет (55 на 100 000). Любые аритмии чаще встречались у темнокожих женщин по сравнению с белыми (116 против 73 на 100 000; р <0,001). Принципиально важное наблюдение, полученное в данном исследовании: внутригоспитальная смертность, а также осложнения со стороны матери или плода у беременных с любой аритмией были выше (36,5 и 5,9% соответственно) по сравнению с женщинами в целом (0 и 21,8% соответственно).
В ретроспективном популяционном исследовании [4], проведенном в Калифорнии (2003–2013), под наблюдением находилось 210 356 женщин, у которых было 264 730 беременностей. ФП была выявлена при 157 беременностях (у 129 женщин; 63,3 на 100 000 женщин или 59,3 на 100 000 беременностей). Распространенность ФП (на 100 000 женщин) у белых, темнокожих, азиатских и латиноамериканских женщин составила 111,6; 101,7; 45,0 и 34,3 соответственно. Беременные с ФП имели предшествующие сопутствующие заболевания, включая артериальную гипертонию (7,0%), гиперлипидемию (12,4%) и сахарный диабет (7,0%). Структурные заболевания сердца в анамнезе (ревматическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца и кардиомиопатия) наблюдались только у 7 пациенток (5,4%). ФП в анамнезе была зарегистрирована у 93 женщин (42,2 на 100 000 женщин), в то время как у 45 женщин ФП впервые была ди...
