Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек: коррекция лечения

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее часто встречаемых клинически значимых нарушений ритма сердца, осложняющих течение всех кардиологических и многих некардиологических заболеваний. Вероятность сочетания ФП и хронической болезни почек (ХБП) весьма высока: считается, что распространенность ХБП в общей популяции достигает 10%, а ФП встречается у 15–20% больных с ХБП. Двусторонняя связь ФП и почечной дисфункции показана в ряде исследований, продемонстрировавших, что наличие мерцательной аритмии увеличивает вероятность ХБП и, наоборот, у пациентов с нарушением почечной функции увеличивается вероятность развития ФП. Ассоциация ФП и ХБП объясняется существованием общих факторов риска и механизмов развития. У пациентов с ФП, получающих оральные антикоагулянты, почечная функция должна оцениваться не реже 1 раза в год для выявления ХБП (IIa, B). Наиболее значимые в практическом отношении особенности сочетания ФП и ХБП связаны с изменением фармакокинетики антиаритмических препаратов и антикоагулянтов у больных со сниженной почечной функцией, что может требовать коррекции дозы лекарств. Однако фокус внимания практических врачей обычно смещен на тот факт, что почечная дисфункция является одной из составляющих шкалы HAS-BLED, т.е. ее наличие у больного с ФП увеличивает риск геморрагических осложнений и влияет на принятие решений о назначении антикоагулянтов. Надо отметить, что при оценке вероятности кровотечений с помощью этой шкалы нарушение функции почек определяют как повышение уровня креатинина сыворотки выше 200 мкмоль/л, постоянный гемодиализ или трансплантация почки.

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее часто встречаемых клинически значимых нарушений ритма сердца, осложняющих течение всех кардиологических и многих некардиологических заболеваний. В нашей стране, как и во всем мире, ее распространенность очень высока, что делает вопросы ведения пациентов с ФП чрезвычайно актуальными [1–3].

В последние годы во врачебную практику прочно вошло наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее хронические повреждения почек различной природы на основе единства патогенетических механизмов, общности факторов риска и прогрессирования и, главное, способов первичной и вторичной профилактики [4]. Учитывая большое количество больных, у которых можно диагностировать ХБП, понятно, что эта популяция будет частично пересекаться с популяцией пациентов, страдающих ФП. Вероятность сочетания этих двух состояний весьма высока: считается, что распространенность ХБП в общей популяции достигает 10% [4], а ФП встречается у 15–20% больных с ХБП [5].

В созданном нами Московском регистре больных с ФП [6] для 388 пациентов, госпитализированных в 2014–2015 гг. (преимущественно в связи с неустойчивыми формами ФП), были доступны значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ее медиана и интерквартильный размах оказались равны 64,6 (51,0–85,0) мл/мин/1,73м2, распределение этого параметра представлено на рисунке. Как видно, 39,9% больных имели СКФ <60 1="" 73="" 2="" 3-="" p="">

Двусторонняя связь ФП и почечной дисфункции показана в ряде исследований, продемонстрировавших, что наличие мерцательной аритмии увеличивает вероятность ХБП и, наоборот, у пациентов с нарушением почечной функции увеличивается вероятность развития ФП [7, 8]. Ассоциация ФП и ХБП объясняется существованием общих факторов риска (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистая патология) и механизмов развития (воспаление, оксидативный стресс, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Одним из механизмов патофизиологической связи ФП и ХБП являются изменения эхокардиографических (ЭхоКГ) параметров, прежде всего тех, которые характеризуют анатомию и функцию левого предсердия (ЛП). Ранее мы публиковали данные о взаимосвязи ФП и дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью и ЭхоКГ характеристиками этих пациентов [9]. У вышеописанных больных Московского регистра ФП удалось показать, что пациенты с СКФ <60 1="" 73="" 2="">

Наши данные соответствуют результатам исследования ЭхоКГ параметров у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Оказалось, что при наличии у них ХБП ЭхоКГ параметры, характеризующие резервуарную функцию ЛП, выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ и его диастолическую функцию, были хуже, чем при сохранной функции почек. Пациенты с ХБП в этом исследовании также были старше.

В отечественных рекомендациях по ведению пациентов с ФП 2012 г. [2] отдельного раздела, посвященного сочетанию ФП и ХБП, нет. В европейских рекомендациях 2016 г. эта коморбидность обсуждается в особом (хоть и коротком) разделе [3]. Представлены две позиции: 1. оценка почечной функции по сывороточному креатинину или клиренсу креатинина рекомендована всем больным с ФП для выявления патологии почек и правильного дозирования лекарственных препаратов (I А); 2. всем пациентам с ФП, получающим оральные антикоагулянты, почечная функция должна оцениваться не реже 1 раза в год для выявления ХБП (IIa, B).

Наиболее значимые в практическом отношении особенности сочетания ФП и ХБП связаны с изменением фармакокинетики ант...

60>

А.В. Мелехов