Фибрилляция предсердий: профилактика инсульта в клинической практике врача

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из самых распространенных аритмий. У пациентов с ФП увеличивается риск возникновения инсульта в 5 раз, при этом основной метод профилактики — назначение антикоагулянтной терапии. Целью настоящего исследования явились анализ распространенности факторов риска развития инсульта у пациентов с ФП и оценка качества профилактики инсульта в клинической практике врача.

Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из самых часто встречающихся нарушений ритма сердца [1]. В связи с тенденцией к постарению населения увеличивается общая продолжительность жизни, что в дальнейшем приведет к увеличению числа пациентов с ФП. Так, в США к 2050 г. ожидается более 5 млн пациентов с ФП, и это позволяет некоторым авторам назвать ФП «эпидемией» XXI века [2].

Основной причиной смерти пациентов с ФП служит развитие тромбоэмболических осложнений (ТЭО), наиболее грозное из которых — инсульт. Частота развития тромбоэмболических инсультов у пациентов с неревматической ФП составляет около 5% в год, что в 5 раз превышает данный показатель в группе лиц без ФП [3], а у пациентов с ревматическими пороками сердца риск развития тромбоэмболического инсульта возрастает в 17 раз. С увеличением возраста пациентов с 50—59 до 80—89 лет частота развития инсульта также увеличивается с 1,5 до 23,5%, что было показано во Фрамингемском исследовании. По данным Manitoba Follow-up Study, наличие ФП у пациентов удваивало риск развития инсульта независимо от других факторов риска [4].

Уменьшение риска развития ТЭО достигается при назначении антикоагулянтных препаратов. Одним из самых доступных по ценовой политике является антагонист витамина К (АВК) варфарин. При назначении варфарина всегда возникает баланс между увеличивающимся риском кровотечения от 1 до 12% в год [5] и снижением риска развития ишемических осложнений. Наиболее опасным побочным действием варфарина является внутричерепное кровоизлияние, которое наблюдается у 4 из 1000 пациентов в год [6] и приводит к летальному исходу примерно в 50% случаев [7]. Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), или неантагонисты витамина К, или пероральные антикоагулянты (последнее название одобрено обновленным документом Европейской ассоциацией ритма сердца [8]), были созданы, чтобы избежать проблем, связанных с применением варфарина. Дабигатран (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), ривароксабан (Xarelto, Bayer), апиксабан (Eliqis, Pfizer/Bristol-Mayers Squibb), эндоксабан (Savaysa, Daiichi Sankyo) оценивались в крупных исследованиях и были признаны безопасными и эффективными [9—12]. В мае 2013 г. Европейская ассоциация ритма сердца (European Hert Rhythm Association — EHRA) опубликовала практическое руководство по применению НОАК в конкретных клинических ситуациях [13]. В последних рекомендациях [8] расширены показания к их применению: у больных с ФП и поражением клапанов сердца (за исключением митрального стеноза и механических клапанов), при ФП и остром коронарном синдроме, у больных с гипертрофической кардиопатией, при проведении кардиоверсии и радиочастотной катетерной абляции. Однако частота их назначения в Российской Федерации остается недостаточной.

Целью настоящего исследования явились анализ распространенности факторов риска развития инсульта у пациентов с ФП и оценка качества профилактики инсульта в клинической практике врача.

Материал и методы

Исследование было проведено в два этапа. На первом этапе выполнен анализ 634 амбулаторных карт пациентов, наблюдаемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях Архангельска (n=534) и Северодвинска (n=100) за период с октября 2012 г. по октябрь 2013 г. На втором этапе проведен анализ 163 амбулаторных карт за период с октября 2014 г. по май 2015 г. Критерии включения: документированное наличие ФП. Критерии исключения: случаи ФП, не зафиксированные на электрокардиограмме, ревматические пороки сердца, послеоперационная ФП, клинический тиреотоксикоз, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта. Для проведения исследования были разработаны индивидуальные анкеты, в которые включали демографические данные пациента. Риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с ФП оценивали по шкалам CHADS2 и CHA2DS2-VASc, риск развития кровотечения — по шкале HAS-BLED, в каждом случае анализировали проводимую антикоагулянтную терапию.

Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS 15.0 (SPSSInc., Chicago, II). Для количественных признаков рассчитаны среднеарифметическое значение и стандартное отклонение (М±SD). Результаты анализа качественных дискретных признаков представлены в абсолютных (n — объем анализируемой подгруппы) и относительных (частота признака в %) величинах.

Результаты

На первом этапе в исследование были включены 257 (40,5%) мужчин и 377 (59,5%) женщин. Моложе 64 лет были 168 (26,5%) пациентов, в возрасте от 65 до 74 лет — 221 (34,9%), 75 лет и старше — 245 (38,6%). Пароксизмальную форму ФП диагностировали у 253 (40,1%) пациентов, персистирующую форму ФП — у 61 (9,6%), постоянную форму ФП — у 320 (50,3%). На втором этапе включены 163 пациента, из них 91 (56%) женщина и 72 (44%) мужчины. Пароксизмальную форму диагностировали у 107 (66%) пациентов, персистирующую – у 56 (34%).

Факторами риска развития ТЭО были гипертоническая болезнь (ГБ), которая диагностирована у 609 (96,1%) пациентов, сосудистые заболевания (инф...

Сердечная Е.В., Юрьева С.В.