Фибрилляция предсердий у кардиохирургических больных

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) у людей старше 30 лет составляет около 4% [1, 2], а к 80-летнему возрасту достигает 15% [2, 3]. Наибольшая распространенность ФП наблюдается при патологии клапанного аппарата, ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии [4, 5]. Очевидным следствием постепенного увеличения возраста больных, готовящихся к хирургическому вмешательству на сердце, является рост распространенности ФП как предоперационного фактора риска неблагоприятных результатов операции. По данным нескольких крупных исследований, частота выявления ФП в предоперационном анамнезе составляет от 5 до 22% [6—10]. В то время как отрицательное влияние ФП на уровень смертности от сердечно-сосудистых осложнений и качество жизни пациентов не вызывает сомнений, оценка данного нарушения ритма в качестве независимого фактора риска нежелательных исходов хирургического лечения оставалась предметом споров [11, 12].

Несколько когортных исследований показали статистическую взаимосвязь наличия ФП в предоперационном анамнезе, роста смертности и частоты развития осложнений у пациентов, перенесших операцию по поводу ИБС (рис. 1) [6, 9, 13—16]. На основании результатов этих работ рекомендовано выполнение одномоментной интраоперационной аблации при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [9, 15]. Однако до сих пор в литературе подобные статьи встречаются редко, и оценка риска, связанного с хирургическим вмешательством, проводится, в частности по шкале EuroSCORE, в которой ФП расценивается как второстепенный модификатор риска [17, 18].

В 2014 г. опубликованы результаты рестроспективного исследования данных Австрало-азиатского общества кардиоторакальных хирургов по пациентам, оперированным с июня 2001 по декабрь 2009 г. [1]. Целью этого исследования являлась оценка ранней и поздней смертности пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования (КШ) с ФП в предоперационном анамнезе. Из исследования были исключены пациенты, которым выполнялась одномоментная интраоперационная аблация по поводу ФП. Проводилась оценка связи между наличием ФП в анамнезе и уровнем послеоперационной смертности на различных сроках наблюдения. В исследование включены результаты операций изолированного КШ у 21 534 больных ИБС, из них у 1312 (6,1%) в анамнезе имелась ФП. Эти пациенты были старше (средний возраст составил 71 год) и имели больше сопутствующих заболеваний, увеличивавших риск по шкале EuroSCORE. Наличие ФП увеличивало 30-дневную летальность на 63% и отдаленную летальность — на 39%. По результатам исследования был сделан вывод, что наличие ФП в предоперационном анамнезе является независимым предиктором ранних и отдаленных нежелательных исходов хирургического лечения в группе больных с выполненной операцией АКШ. Авторы предложили внести ФП в стратификацию риска у больных с АКШ.

Таким образом, остается вопрос, является ли ФП в анамнезе независимым фактором риска смерти в послеоперационном периоде или только маркером неблагоприятного физиологического состояния пациента в периоперационном периоде, влияющим на исход лечения. Исследования показали, что эти пациенты имели больше сопутствующих заболеваний, и, как следствие, больший риск, связанный с хирургическим вмешательством [8, 10, 13, 15, 19–21]. Действительно, пациенты с ФП были старше, имели больше сопутствующей патологии, более выраженное поражение коронарного русла. Однако даже с учетом всех этих факторов ФП независимо влияет на исход операции АКШ.

Так, при 30-дневной летальности 1,4% в общей группе у пациентов с ФП этот показатель составил 4,2%. Однако были и другие исследования, показавшие отсутствие связи ФП с неблагоприятным исходом различных операций на сердце [9].

Так, исследование, проведенное в клинике Мейо с участием 7698 пациентов с ФП, которые перенесли изолированную операцию АКШ, показало отсутствие достоверного влияния ФП в анамнезе на раннюю послеоперационную летальность (что, возможно, связано с высоким качеством реанимационного пособия и послеоперационного ведения). Однако, по данным большинства доступных в литературе работ, предоперационная ФП все же является фактором повышенной послеоперационной летальности в ранние и отдаленные сроки.

Для решения проблемы возникновения периоперационной ФП большое значение имеет предоперационный диагностический поиск предикторов нарушения ритма.

В связи с этим выполнено большое количество исследований по определению методов, пригодных для выявления факторов риска развития осложнений хирургических вмешательств с искусственным кровообращением (ИК) как в группе пациентов с ФП в предоперационном анамнезе, так и у больных с вновь возникшей ФП после операции.

Так, по мнению некоторых исследователей, большое значение имеют показатели функционального состояния левого предсердия (ЛП). При этом на первый план выходит эхокардиография как «золотой стандарт» ...

Сапельников О.В., Латыпов Р.С., Партигулова А.С., Ширяев А.А., Акчурин Р.С.